此专栏，为波士顿科学“循道”通路管理学院推出的着眼于通路维护的教育专栏。专栏为每月1~2期。每期邀请国内的一个通路中心分享经典案例，并由“循道”通路管理学院专家团的一位专家做出精彩点评。意在普及以及规范化近年来新开展的通路维护PTA（球囊扩张）术式。也欢迎通路中心投稿参与。
专家简介尹丰，男，41岁，医院（医院）泌尿科主任，副主任医师，中共党员。年7月毕业于天津医科大学临床医学专业，获医学学士学位，毕业后一直从事血管通路诊疗工作，尤其擅长复杂动静脉内瘘，血栓形成、感染及动脉瘤等并发症治疗，年赴医院师从血管通路领军人物姜埃利教授学习中心静脉置管术和人造血管动静脉内瘘术，年游学北京、重庆及台湾三地学习血管通路介入技术。
学术兼职
1、河北省血管健康与技术协会血管通路及介入肾脏病学专业委员会常务委员
2、河北省药学会肾病药学专业委员会委员
3、医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组委员
4、河北省中西医结合学会第三届肾脏病专业委员会委员
5、唐山市医学会泌尿外科分会委员
6、筹备唐山市医学会肾脏病分会血液净化通路学组并担任组长
病情简介患者付某，男性，60岁，年5月因高血压肾病合并急性肾功能不全，行左侧颈内静脉置管透析治疗1个月，肾功恢复稳定状态后拔管。年10月因高血压肾病进展至终末期肾病，行左前臂自体头静脉-桡动脉内瘘，术后1月顺利透析。年起逐渐出现左前臂头静脉穿刺部位瘤样变，年11月起透析时静脉压升高。
术前内瘘查体图1
患者左前臂头静脉穿刺部位瘤样病变，左上臂及左前胸壁浅表静脉曲张，对侧正常。触诊瘤样病变处震颤明显，听诊血管杂音响亮，如图1所见。
左侧上肢抬臂试验阴性，提示左前臂头静脉-桡动脉内瘘回流通畅，如图2所见。
图2
术前思路1、患者内瘘血管瘤样病变存在：瘤体大有破裂风险，出现内瘘功能不良，拔针后止血时间延长，瘤体继续增大的趋势，不美观。
2、患者存在透析时静脉压升高、胸壁静脉曲张和既往中心静脉置管病史，虽然抬臂试验阴性，仍不能除外中心静脉狭窄之可能。
故内瘘血管瘤样病变缩窄术前仍有必要行DSA，评价相关中心静脉情况。若有问题，予优先解决中心静脉问题，再处理瘤样病变。
进行造影前，我们予患者行内瘘血管彩超评估。经检查发现，瘘口内径8.5mm，头静脉吻合口侧内径10.4mm，头静脉内径10.4-27.0mm。患者吻合口及头静脉全程均无绝对狭窄性病变，则随后开放手术不需要吻合口重建及狭窄段切除、重建，只进行全程缩窄术。
术前DSA评估沿上臂头静脉顺行穿刺，置入鞘管，从鞘管注入普通肝素注射液20mg抗凝。经鞘管注入碘海醇，观察左侧无名静脉与上腔静脉交汇处狭窄，狭窄处内径约2mm，狭窄处长度约5mm，见视频1。
视频1
一期手术过程沿鞘管引入超滑导丝（0.inch），导丝顺利通过狭窄，放置在下腔静脉处。
先后选择使用波科Gladiator8.0mm×40mm-75cm杆和12.0mm×40mm-75cm杆的高压球囊沿导丝顺利置入狭窄处，缓慢加压至12～16atm，观察血管狭窄切记逐渐消失，持续扩张3次，每次30s，见视频2。
视频2
复行造影检查，观察血管狭窄解除，见视频3。
视频3
二期手术遵循自体第一、保护血管资源和尽量减少中心静脉插管三项原则，3天后行瘤体缩窄术，见图3。术中注意保留术后恢复期间透析穿刺部位，术后见图4。
图3
图4
案例评论张岚
上海交通大医院血管外科主任医师
此病例系一名存在自体瘘多发瘤样扩张合并中心静脉狭窄的60岁男性患者，病情继续发展，将造成严重的不良后果。
术者团队通过其病史和临床表现，制定了优先明确并处理中心静脉病变，再行瘤体修复术的治疗方案，非常之精准，治疗思路清晰，使患者获得最大收益。不但通过微创介入治疗改善了中心静脉狭窄引起的通路流出道高阻力问题，并结合手术修复了瘤样扩张。反映出了术者团队在介入和手术领域上的卓著水平。
另外，值得注意的是，病例中仅对中心静脉进行单纯球囊扩张，流出道通畅性有所改善，但术后造影仍有侧枝静脉开放，该患者需要密切随访。此病例也提醒广大通路医师：术前应用影像学检查很重要，需排除瘘管狭窄性病变，并测定流量和吻合口大小，以决定是否术中需要进行狭窄段切除重建及吻合口重建或缩窄。
随访建议：该患者需要定期三个月随访一次，随访内容包括临床症状和体征，血透过程相关参数和表现，必要时进行中心静脉造影，对于PTA后再狭窄，可以考虑支架置入术，但仍需要定期访视。
最后，术者团队对于血透患者的关爱、手术水平和治疗原则值得我们称赞！
点评专家介绍张岚，博士，主任医师，硕士生导师，上海交通大医院血管外科科行政副主任主持工作，医院南院血管外科科主任。从事血管外科临床工作与基础研究二十余年，主持国家自然科学基金1项，省市级课题3项，局级课题2项。近五年发表SCI科研和临床论著25篇，其中第一作者和通讯作者SCI论著11篇，参编专著2部。年作为访问学者进修于加拿大西安大略大学。年获得上海市教委“中青年教师出国访学计划”资助，作为高级访问学者于美国辛辛那提大学心血管研究中心和美国乔治亚摄政大学血管生物学中心进修学习一年。
学术职务
中华医学会外科学分会第十八届委员会血管外科学组委员
美国血管外科协会（SVS）会员
上海市医学会血管外科分会第一届委员会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组组长
中国医师协会腔内血管学专业委员会血透通路专家委员会第一届委员会主任委员
中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会第二届委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会常务委员
中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会副会长
国际静脉学联盟（UIP）中国静脉学会常务委员
国际血管联盟中国分部常务委员
国际血管联盟中国分部糖尿病足专家委员会副组长
国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会第一届委员会全国委员
中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会创面及组织修复学组副主任委员
中国医疗器械行业协会血管器械分会常务委员
医院学会血管医学专委会常务委员
中心介绍医院泌尿科团队从事血管通路20年，已经完成血管通路手术余例，年达例次，创造了唐山地区“血管通路手术例数最多、动静脉内瘘成熟率最高、血管通路寿命最长和处理复杂疑难病例能力最强”的广泛口碑，手术数量、质量在河北省名列前茅，患者来源遍及唐山市各区县、秦皇岛地区。年下半年团队成功开展数字减影血管造影和超声引导下经皮腔内血管成形术，目前已经成熟开展此项技术70例，取得了良好的社会效益和经济效益。医院所属中信投资的大力支持下，病房透析室开业，泌尿科血管通路专业将以“血管通路为主，血液透析为辅”的模式继续发展壮大。
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