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于小勇
瘤样扩张是AVF使用中的并发症之一，按瘤壁结构分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤。血液透析患者的动静脉内瘘兼具有类似静脉的管壁结构特点和类似动脉的血流特点。由于内瘘上隆起的包块绝大多数位于静脉上，动脉系统的各种命名并不适用；静脉瘤的定义里明确作出界定：不存在动静脉交通。
真性动脉瘤是指内瘘吻合部的静脉侧或动脉化静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层[1]；自体或人造血管内瘘由于穿刺出血，形成血肿，血肿壁机化后，血肿与内瘘相通，伴有搏动，为假性动脉瘤，瘤壁是血肿机化后形成血肿的纤维壁。动脉瘤有可能继发感染、瘤内血栓、压迫神经、破裂出血等，如不及时处理轻则导致内瘘功能丧失，重则威胁生命。
动脉瘤形成机制：
①吻合口静脉段：因血流动力学原因导致内膜增生出现狭窄，狭窄远心端出现动脉瘤。
②穿刺：主要与定点穿刺、区域穿刺有关。
③中心静脉狭窄、高血压、免疫抑制剂应用有关。
④其他原因：高血压、鼻咽窝内瘘、吻合时过多剥离血管外，内瘘未成熟过早使用、穿刺技术不良、透析后止血方式不当等。
诊断评价标准:
依据真性动脉瘤定义为内经超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径2cm。
真性动脉瘤处理指征：
皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭。
真性动脉瘤处理原则：
1、瘤体3cm：观察，护腕，避免穿刺吻合口附近；
2、外科重建优于血管成型穿刺部位：切除瘤的部分血管壁，补片在狭窄部位；切除瘤，与就近静脉吻合；
3、其他：如切除瘤，人工血管桥接。
4、全程扩张，控制血压、纠正近心端或中心静脉狭窄；关于支架真性动脉瘤也可以应用支架，但因为自体内瘘内径不均匀，难度较大。
5、动脉瘤切除+移植物搭桥。
假性动脉瘤的处理指征：
穿刺部位受限，直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险，皮肤受累、出现疼痛、搏动、感染。
假性动脉瘤处理原则：
1、切除瘤体，血管缝合或重建；
2、切除瘤体，血管破口补片；
3、移植物搭桥，切除或结扎瘤体流入道血管；
4、应用覆膜支架（尤其适用于手术难度较大的部位如腋窝或局部皮肤反复穿刺疤痕较重）。
动静脉内瘘瘤样扩张的预防：
1
控制患者血压，达到靶目标≤/80mmHg，并选择合适的血管行动静脉吻合术，以腕部桡动脉头静脉内瘘为首选，术中避免过度剥离血管外膜，避免吻合口过大。待内瘘成熟后再穿刺血液透析，避免过早使用。
2
提高穿刺技术，采用阶梯式穿刺与钝针扣眼穿刺，避免局部反复穿刺，加强宣教，取得患者配合。在内瘘护理工作中应注意，穿刺血管时动作准确，尽量减少血管壁损伤，勿穿透血管对侧管壁，减少血液渗漏。
3
重视透析后止血，拔针后要彻底压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。有学者[2]推荐采用透明胶带结合指压法止血，这是因为弹力绷带是围绕前臂一圈环扎，一般患者在使用弹力绷带2～3min后就会有肢端肿胀感，严重者皮肤青紫、肢体麻木等情况发生。这意味着静脉回流发生阻碍，而持续性静脉高压易形成动脉瘤。透明胶带结合指压法为局部压迫，患者无手指肿胀及手背静脉充盈现象，对瘘口压力相对也小，因此动脉瘤发生几率也少，是值得推荐的方法。但尚需临床进一步证实。
4
对假性动脉瘤的患者，应观察假性动脉瘤的进展，如进行性增大，或直径大于3厘米，应及时手术切除[3]，国外报道有1%的假性动脉瘤需要手术治疗[4]。
参考文献
[1]王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，:-.
[2]孙懿,刘惠兰.血液透析患者动静脉内瘘动脉瘤形成的原因及预防措施[J].中国血液净化,,4:29-31
[3]AnastassovV.Arteriovenousaneurysmsinpatientsonhemodialysis[J].FoliaMed(Plovdiv),,34:49-52.