脑结核瘤为结核杆菌在脑内引起的慢性肉芽肿，脑结核瘤是最常见的脑实质结核，由于临床上脑结核瘤多无特异性临床表现，无典型的结核病表现或颅外活动性结核病灶，临床上容易误诊。
本文对本院收治的1例脑结核瘤误诊为脑囊虫的病例进行报告。
患者，女，31岁，藏族，因“反复头痛伴抽搐3年”于年5月17日入院。
3年前，患者无明显诱因出现头痛，以左侧额颞部为主，疼痛呈持续性胀痛，疼痛明显时出现四肢抽搐、意识障碍、四肢强直、双眼向上凝视、牙关紧闭、小便失禁，持续约2min后自行恢复，恢复后自感记忆力下降，此后患者头痛及抽搐反复出现，每隔1月出现一次抽搐，性质同前，
6月多前，医院诊断为“脑囊虫病”，给予阿苯达唑片口服治疗，症状无明显缓解。
1月前，患者再次出现头痛伴抽搐，头痛程度较前加重，伴抽搐3次，性质同前，抽搐时间持续约3min后自行恢复，偶有咳嗽、咳白色痰，量少，医院给予抗癫痫等治疗后，患者未再出现抽搐，但仍诉头痛不适，来我院门诊。
行头颅MRI示：左侧额极皮层区可见一不规则囊实性肿块影，囊性部分内可见分隔，增强后实性部分明显强化。病灶周围可见明显水肿。考虑颅内病变，性质待定，见图1。寄生虫抗体：棘球蚴IgG弱阳性，上腹部CT示：肝右后叶点状钙化灶；胰尾部见局限性小低密度灶。故收入我科进一步诊治。患者精神、食欲尚可、睡眠欠佳，体重无明显改变，大小便正常。患者否认肝炎、结核或其他传染病史，家族史、个人史无特殊。患者家里养有一藏獒。
入院查体：36.3℃，P：78次/min，R：20次/min，BP：/80mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心、肺、腹查体无特殊。双下肢无水肿。脑膜刺激征阴性，病理征阴性，四肢肌力、肌张力正常。
图1:头颅MRI结果
入院后血常规示：白细胞9.67×/L，血小板×/L，余正常；肝功示：白蛋白37.9g/L，余正常；血沉、肾功、电解质、输血前全套、凝血常规、大便常规、肿瘤标志物、免疫全套无异常。结核抗体、结核感染γ干扰素释放试验阴性，PPD皮试阴性。T亚示：CD4细胞亚群58.50%，CD8细胞亚群17.00%。尿常规示：白细胞1+，尿沉渣示：白细胞6/HP。脑脊液常规、生化正常。猪囊尾蚴IgG阴性，日本血吸虫IgG阴性，并殖吸虫IgG阴性，华支睾吸虫IgG阴性。
胸部CT示：双肺散在少许感染；心脏增大，右房右室增大为主；扫及前纵隔软组织结节影。
心脏彩超示：先天性心脏病：房间隔缺损(继发孔-中央型)，房水平左向右分流，三尖瓣反流(轻度)，左室收缩功能测值正常。上腹部增强CT：肝右后叶见点状钙化灶；肝脏钙化灶。胰尾部小低密度灶，脂肪浸润或小囊肿?胸部增强CT：双肺散在少许感染。右肺上叶钙化灶，大小约0.9cm×0.7cm。纵隔淋巴结增大伴钙化，心脏增大，右房右室增大为主。扫及前纵隔软组织结节影，增大淋巴结?胸腺小病变待排。
泌尿系B超：双肾、膀胱、输尿管未见明显异常。入院后给予阿苯达唑乳剂抗寄生虫治疗，给予德巴金抗癫痫，甘露醇降颅内压等治疗，患者头痛有所缓解，未再发作抽搐。患者为了进一步明确诊断，于年5月20日在全麻下行“左侧额叶巨大占位病变切除术+开颅减压术+颅内压探头置入术”。
术中见：占位病变位于左侧额叶皮质下，深达视神经上方，呈暗黄色，质地稍韧，大小约6cm×3cm×3.5cm，与周边脑组织边界欠清，与右侧大脑前动脉关系密切，血供一般。
病理检查示：肉芽肿性炎症伴坏死。抗酸染色(+)，TB-PCR查见结核DNA片段，考虑结核感染，见图2、3(封底)。
经手术清除病灶治疗并给予HRZE方案抗结核治疗后，患者头痛好转，无癫痫发作，患者肌力、肌张力正常。
脑结核瘤是以脑实质内结核病灶为主的临床病理改变，多来自血行播散。但脑结核瘤临床相对较少见，国内文献报道仅占颅内占位的5%~8%，有报道单纯脑结核瘤占脑结核瘤的5%。尽管影像学，特别是MRI在诊断颅内结核瘤方面有一定的优越性，但敏感性及特异性仍有一定局限性。临床上脑结核瘤多无特异性临床表现，无典型的结核病表现或颅外活动性结核病灶，但临床上脑结核瘤仍常误诊为颅内肿瘤或者寄生虫，手术后行病理检查后才明确诊断。
导致误诊的原因：
(1)临床医师思维单一，容易误入惯性思维模式，因患者来自于牧区，有动物接触史，伴癫痫发作，且无畏寒、发热的表现，结合患者影像学表现，容易和牧区发病率高，常见的脑囊虫病相混淆。
(2)单纯脑结核瘤患者无肺部结核的依据，且临床结核中毒症状不典型，无畏寒、发热，盗汗等表现，实验室检查如结核抗体、结核感染r干扰素释放试验为阴性。因脑结核瘤未累及脑膜，脑脊液常规、生化检查正常。故难以找到结核的相关线索。
(3)多数患者由于缺乏典型的临床表现和影像学表现，术前常难以确诊。
脑结核瘤的诊断需要临床综合分析，需要与脑转移瘤、脑脓肿、脑囊虫病、胶质瘤等疾病相鉴别。典型的脑结核瘤MRI表现为：非干酪性病变表现为实性强化，实性干酪性病变表现为内部T2加权像为低信号，光整环形强化，囊性干酪性病变表现为高信号，常可见到斑点状高信号。
典型的脑囊虫的MRI表现为：囊泡期表现为头节T2加权像稍高信号，T1加权像稍低信号，可强化。结节期表现为囊壁增厚、环形强化，周围水肿明显。钙化期表现为钙化结节。但是MRI检查只能作为辅助诊断手段，本病的确诊要依靠病理活检。对无典型影像学MRI表现的患者，若条件许可，应尽早外科手术行病理检查以明确，外科手术一方面可以清除颅内病灶，提高治疗的疗效。另外一方面，可以尽早明确患者的诊断，以达到针对性治疗的目的，以免延误患者治疗的时机。
图2:HE染色见肉芽肿性炎症伴坏死(×)
图3:抗酸染色阳性杆菌
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