利妥昔单抗：
①用于复发或耐药的滤泡中央型淋巴瘤的治疗。
②用于CD0抗原阳性的弥漫性大B细胞性非霍奇金淋巴瘤时,应与标准CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)化疗联合治疗。
实践中利妥昔单抗的应用并不仅限于上述适应证,理论上表达CD0的B细胞淋巴瘤均可应用利妥昔单抗,如套细胞淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤等,已经有很多临床证据改善了疗效。
既往史：既往有高血脂症。1年前曾因前列腺癌行根治性前列腺切除术。目前长期服用辛伐他汀10mgqn，阿司匹林81mgqd。生于美国，从电视行业退休，育有子。无吸烟、饮酒、药瘾史。近0年来无旅游及饲养宠物史。体格检查：一般情况良好，T38.3℃，背部皮肤见水肿性斑块及丘疹，伴水泡样变（图1）。图1：背部的皮疹辅助检查：1.血常规：WBC1.6×10^9/L，N%：70%，L8%，EO%，N1.1×10^9/L；HB19g/L；PLT×10^9/L，较前无明显变化。.胸部、腹部、盆腔CT：左肺上叶片状毛玻璃影，小叶中央结节伴线状分支影（树芽征）。无淋巴结病变（图）。图：胸部CT冠状位：左肺可见树芽征及毛玻璃浸润影入院后考虑病毒感染及肺炎可能，予伐昔洛韦+头孢吡肟抗感染治疗。治疗后仍有高热，皮疹蔓延至手部及腿部，并出现干咳。进一步检查示：CRP：10.3mg/L血、尿、皮疹疱液培养：阴性。病毒相关检测：VZV、HSV、CMV、EBV、HIV、腺病毒，均阴性。结核检测：T-SPOT、PPD试验、痰菌培养，均阴性。其他病原体检测：莱姆病、埃立克体、弓形虫、巴贝西虫、球孢子菌、隐球菌、组织胞浆菌、G试验、GM试验，均阴性。皮肤活检：轻度乳头层水肿，密集弥漫性间质性皮炎，以中性粒细胞浸润为主（图3）。未见皮肤白血病表现。革兰氏染色，PAS染色，抗酸染色均未发现病原体。细菌和真菌培养阴性。标本送分枝杆菌培养。图3：皮肤活检：HE染色示轻度的乳头水肿，以中性粒细胞浸润为主的间质性皮肤病，符合急性中性粒细胞皮炎诊断Sweet综合征，予系统性糖皮质激素治疗。1小时后患者体温恢复正常。出院后予强的松80mgqd维持治疗，停用抗微生物药物。天后患者再次发热，由于Sweet综合征需治疗数周后起效，故继续强的松治疗，门诊随访。第二次入院：首次住院后3周，因发热（热峰40.6℃）、皮疹恶化、干咳、盗汗至急诊。诉近1月内体重减轻9Kg。体格检查：恶病质，大汗，全身不适。T39.1℃，全身淋巴结未触及，腹部无内脏肿大，皮肤水泡较前减少，略硬化（图4）。图4：出院3周后患者背部皮疹血常规：WBC1.19×10^9/L，N%：86%，余较前无变化。胸部CT：树芽征基本消失，新发隆突下，气管旁及肺门淋巴结肿大，未见肺实变，毛玻璃影或可疑肺部结节。复查病原学检查：同前，无阳性发现。考虑到感染性疾病可能，激素逐渐减量后停用，查PET-CT示锁骨下及纵隔淋巴结肿大，伴隆突下区域代谢增高（图5）。图5：PET/CT示纵隔淋巴结肿大予支气管肺泡灌洗术，纵膈镜检查，纵隔淋巴结活检。灌洗液细菌、真菌、抗酸杆菌检查阴性。淋巴结活检示坏死组织内含成串丝状微生物，抗酸染色阳性（图6），PCR示结核分枝杆菌群DNA。图6：隆突下淋巴结见大量抗酸杆菌（紫色）予异烟肼，利福喷丁，乙胺丁醇，吡嗪酰胺联合抗结核。体温迅速下降，病情好转后出院。数周后，血培养及痰培养回报示敏感结核分枝杆菌，皮肤活检培养未发现分枝杆菌。第三次入院：出院后3周，患者因低血压，房颤伴心室率增快，发热再次住院。生命体征：T：38.℃，R：bpm，BP：85/55mmHg。住院后予广谱抗菌药物，病情稳定。再次复查病原学检查，无阳性发现；促肾上腺皮质激素兴奋试验正常。重复胸部CT示淋巴结较前更为肿大。患者应用抗菌药物后病情无改善，诊断考虑免疫重建炎症反应综合征，予口服糖皮质激素治疗数日，治疗后病情快速好转，出院后强的松逐渐减量，继续抗结核，无需进一步治疗毛细胞白血病。病例学习Sweet综合征是一种急性病变，表现为发热伴嗜中性粒细胞皮肤病。其可能的诱因，包括药物、感染、炎性肠病、妊娠、肿瘤及其他疾病。特征性改变，包括痛性炎性结节、丘疹及斑块，常伴有周身不适感、关节痛、肌痛、头痛。真皮水肿可能会导致皮疹的假性水泡样改变，正如本例中病人的皮疹。Sweet综合征的发病机制尚未明确，可能与超敏反应有关，为机体在感染、肿瘤等疾病的刺激下，大量释放包括G-CSF（粒细胞集落刺激因子）在内的细胞因子，导致嗜中性粒细胞激活并向皮肤内异常迁移所致。本例病人同时满足了两条主要标准及三条次要标准，因此一开始诊断为Sweet综合征。尽管Sweet综合征常与血液系统肿瘤相关，但鲜有与毛细胞白血病有关的Sweet综合征报道。因此，应当注意考虑可能导致患者目前情况的其他疾病。尽管彻底细致的病原体血清学检查无阳性发现，但对于一个免疫功能不全的患者而言，感染性疾病仍然是要优先考虑的诊断。本例患者具备多条导致免疫抑制及感染的高危因素：①基础的肿瘤性疾病②使用克拉屈滨耗竭T细胞③应用糖皮质激素④应用利妥昔单抗耗竭B细胞。尽管PET/CT并非发热待查病人首选检查，但对于复杂病例仍应考虑进行PET/CT。每个患者都应该进行病原学检查，如皮肤活检及培养，以排除细菌、真菌或其他感染性因素。除此以外，该病人还进行了PPD试验及T-SPOT试验，结果都是阴性。尽管这两项检查对于诊断结核感染非常有效，但无法区分活动性与潜伏性感染。结核T-SPOT值多少？
啰嗦探案，