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一份公益，一份感动
女，59岁，头晕伴头痛１周。CT平扫示额部团块状混杂高密度影，侧脑室受压。 Ｔ１ＷＩ示病灶呈不均匀高信号。Ｔ２ＷＩ示病灶呈混杂高低信号，局部见偏心走行的流空效应（箭）。增强扫描横轴面示迂曲的血管通道（箭）以及病灶边缘均匀强化。 ＤＳＡ示蛇形动脉瘤独立的流入口、流出口，流出口向楔前叶供血。栓塞后ＤＳＡ发现动脉瘤无对比剂充盈。诊断：右侧胼周动脉蛇形动脉瘤颅内巨大蛇形动脉瘤即巨大的（大于２５ｍｍ）、瘤腔内部分血栓形成、有曲折的内部血管通道并具有单独流入口和流出口通道的动脉瘤，流出道供应给载瘤动脉远端分支，并供给正常脑实质，其不同于囊状和梭形动脉瘤，为颅内动脉瘤的亚型。高峰发病年龄为３０～６０岁，男性多见，以大脑中动脉及其分支血管常见，发生于大脑前动脉较为少见，发病机制文献报道不一，可能与血管壁的退化有关。临床症状与体征主要取决于动脉瘤的位置，与占位效应、颅内高压有关，而不是动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血。影像学特征：ＣＴ平扫显示规则或不规则球形、椭圆形巨大不均质高密度占位，周边可见蛋壳样钙化、占位效应、周围脑组织水肿，增强扫描呈“靶征”，即迂曲的血管通道以及动脉瘤的外周边缘均匀强化，瘤内的血栓部分不强化。ＭＲＩ显示占位内含不同时期的血栓，流空效应代表蛇形血管通道，周围脑组织受压水肿。ＭＲＡ亦可显示蛇形血管通道。ＤＳＡ是诊断金标准，可清楚显示其特征性的蛇形血管通道、流入口的起始部位和流出口所供应的正常远端动脉，可观察蛇形血管通道内缓慢的血流及周围脑血管的解剖关系等。本例患者有头晕伴头痛的临床症状，ＣＴ平扫未见周边蛋壳样钙化，ＭＲＡ未能显示蛇形血管通道，可能与其内血流缓慢有关，ＭＲＩ增强扫描可见迂曲的动脉偏心走行于瘤体血栓内。ＤＳＡ示右侧胼周动脉异常增粗、迂曲，可见对比剂稍滞留，有独立的入口和出口，其显示的动脉瘤大小与ＣＴ、ＭＲＩ相差较大，提示内部存在大量血栓，远端分支供应部分脑实质。治疗原则旨在彻底消除动脉瘤腔，去除占位效应以及重建远端循环。男，51岁，查体发现前上纵隔占位1周。平扫+增强CT值：46HU、55HU、52HU最后诊断：（纵隔）胸腺鳞状细胞癌Ⅰ级胸腺上皮肿瘤(thymicepithelialtumors，TETs)较为少见，其年发病率约仅为0．5～1．5/百万，主要由胸腺瘤和胸腺癌组成，原发性胸腺癌临床上更为罕见，占TETs的10%～20%，所有年龄段均可发病，男性发病率略高于女性。与胸腺瘤不同，胸腺癌组织学行为上明显表现为恶性，即存在显著的细胞异型性，不具有器官样结构，侵袭性强，预后差，5年生存率为15%～65%。为了规范胸腺上皮肿瘤的分类，WHO在年提出了一套新的组织学分类:将胸腺瘤分为A、B、C三型，C型即为胸腺癌，年WHO又对上述命名方法进行了修订。大体上，胸腺癌可以分为低度恶性和高度恶性两类，鳞癌、类基底细胞癌、黏液上皮样癌属于低度恶性，其它类型如淋巴上皮样癌、肉瘤样癌、乳头状癌、未分化癌等则归于高度恶性，文献报道胸腺癌仍以鳞癌居多。胸腺癌具有诊断意义的的MSCT特征为：①主要表现为前上纵隔内占位，形态不规则或边缘有分叶，密度不均匀，伴囊变坏死多见，与邻近结构脂肪层消失，常侵犯周围组织。CT值在25～55Hu之间多见，多数伴有瘤内低密度坏死灶，鳞癌相对少见。②肿瘤对纵隔胸膜-肺易侵犯，有较明显的毛刺或锯齿样表现。③肺门、肺内远处转移多见,具有生物学恶性及侵袭性。但极少伴有胸膜转移。④侵犯临近心血管结构，肿块与周围心血管结构分界不清，常包绕、推移或侵犯周围大血管，呈铸型生长。Jeong曾报道大血管受侵仅见于胸腺癌患者。肿瘤与肺(双侧)交界面CT表现有毛刺样或锯齿样现象，肿瘤或瘤蒂位于前上纵隔，有明确肺内、外转移性病灶，临近心血管受侵犯，不伴有重症肌无力，不论瘤体大小，症状轻重，均应高度考虑为胸腺癌。男，72岁，2年前无明显诱因出现腰痛，多于运动时出现，休息后缓解，四个月前症状加重。ＣＴ横轴面示不规则软组织团块，累及椎管；矢状面Ｔ１ＷＩ图像，胸１０－１１椎体可见团块状稍高信号；矢状面Ｔ２抑脂序列图像示病灶呈明显高信号；Ｔ１ＷＩ增强扫描示病灶呈明显均匀强化；ＤＷＩ图像示病变呈明显扩散受限。病理诊断：浆细胞骨髓瘤孤立性浆细胞瘤（ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｌａｓｍａｃｙｔｏｍａ，ＳＰ）是浆细胞骨髓瘤的独立亚型，其特征为局部的肿瘤性单克隆浆细胞的异常增殖，其发生率约占浆细胞瘤的２％～５％。ＳＰ根据病灶累及部位分为骨的孤立性浆细胞瘤（ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｌａｓｍａｃｙｔｏｍａ ｏｆ ｂｏｎｅ，ＳＰＢ）和髓外浆细胞瘤（ｓｏｌｉｔａｒｙ ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｐｌａｓｍａｃｙｔｏｍａ，ＳＥＰ）。ＳＰＢ占所有ＳＰ的７０％，男女比例为２：１，中位发病年龄为５５岁（比多发性骨髓瘤年轻１０岁左右），预后较多发性骨髓瘤好。ＳＰＢ可进展为多发性骨髓瘤，中位时间为２５个月。ＳＰＢ多发于脊柱，尤其是胸椎。影像学表现：ＣＴ可见脊柱ＳＰ病灶内骨质破坏，其以溶骨性破坏为主，病灶边缘不清，累及椎体附件并形成椎旁软组织肿块，密度多较均匀，增强扫描可见明显强化；脊柱ＳＰ的ＭＲＩ多表现为病灶Ｔ１ＷＩ呈等或低信号，Ｔ２ＷＩ呈高或混杂信号，可能与肿瘤组织处于不同的生长阶段，取代骨髓内脂肪组织的程度不一有关。部分椎体可发生椎体压缩、变扁及病理性骨折，压迫脊髓，病变邻近的椎间盘一般不受累。有学者认为骨质破坏和形成软组织肿块是ＳＰＢ两个较为典型的表现，本例可见这两个典型表现，增强扫描可见胸１１椎体病灶明显强化且包饶并压迫脊髓，脊膜同步强化，形成类似脊膜尾征的表现。鉴别：脊柱转移瘤。多有原发恶性肿瘤的病史，转移瘤常为多个椎体受累，且呈跳跃性分布，此特点为转移瘤的特征性表现；脊索瘤。起源于胚胎残余脊索组织的原发性恶性肿瘤，多发于骶尾椎体，Ｔ２ＷＩ表现为混杂高低信号，瘤体内基质富含黏蛋白呈高信号，瘤体内因含有纤维间隔和钙化斑而呈低信号，增强扫描病灶呈不均匀强化；脊柱结核。通常继发于肺结核，椎间盘受累和椎间隙变窄是其典型表现。男性，48岁，痰中带血2个月。患者2个月前在无明显诱因下出现痰中带血，晨起明显。CT平扫示右肺下叶见一类圆形高密度影，无明显分叶及毛刺(图1)，纵隔窗病灶减影不明显，呈软组织影，测其CT值约43HU，边界较清晰(图2)。增强扫描成渐进性强化(图3～5)，测其CT值分别为30s:55HU;60s:67HU;2min:70HU。三维重组示:病灶部分突入右肺下叶支气管腔内(图6)。术后病理:(右下肺)肺非典型类癌类癌是一种低度恶性的神经内分泌癌，可发生于全身各处，多见于消化道。发生于肺者少见，仅占全部类癌的10.2%～11.5%，肺类癌只占肺癌的1%。起源于支气管及细支气管黏膜上皮及黏膜下腺体的嗜银细胞，分为典型类癌(typicalcarcinoid，TC)和非典型类癌(atypicalcarcinoid，AC)，典型类癌占80%～90%。典型类癌女性略多于男性，而非典型类癌男性多于女性，好发于中老年男性;肺类癌常见于右肺，特别是右下肺。临床表现缺乏特异性，部分患者可以出现类癌综合征。CT表现:既往多数文献报道85%类癌为中央型。病理类型上认为:TC多为中央型，AC多为周围型。类癌在形态上多呈圆形或类圆形，轮廓光滑锐利，呈软组织密度，多数密度均匀，30%可发生局灶性钙化或骨化，以中央型多见。中央型肺类癌起源于气管，表现为叶段支气管内结节，一些小的类癌完全位于支气管腔内;部分肿瘤向支气管腔外生长侵及邻近肺组织，似肿瘤骑跨于气管支气管壁在肺门区形成肿块，CT上表现为较小的腔内结节与较大的腔外病灶融合，称为“冰山征”。周围型肺类癌多表现为肺野中外带孤立性结节或类圆形肿块，边缘多清楚锐利，少见分叶及毛刺。肺类癌为富血供的肿瘤，由支气管动脉供血，组织学检查常可见丰富的纤维血管性间质分隔瘤细胞团，CT增强扫描多明显或中等程度的强化。鉴别诊断:中央型肺类癌需要与中央型肺癌及支气管内膜结核鉴别。①肺癌边缘毛糙，多见分叶及毛刺征，多有胸膜凹陷征、偏心空洞，并可引起支气管内壁呈锥形、鼠尾状不规则增厚，管腔狭窄甚至闭塞;增强扫描不均匀强化。肺类癌引起支气管壁局限性增厚形成轮廓光滑壁结节，并与腔外软组织影形成“冰山征”;增强扫描明显均匀强化。②支气管内膜结核可见支气管内壁呈锥形或管型狭窄，无支气管狭窄部的腔内及肺门区肿块。周围型类癌需要与周围型肺癌、结核瘤、淋巴瘤等鉴别。①肺癌边缘毛糙，多见分叶及毛刺征，多有胸膜凹陷征、偏心空洞。类癌边缘光滑，少见分叶及毛刺。②结核瘤:周围可见卫星灶，可有斑块状或弧形钙化。③肺淋巴瘤:是一种少见的结外淋巴瘤，多为肺内单发结节，边缘常见毛刺，或病灶边界模糊呈磨玻璃样改变，常可见空气支气管征，多无钙化。增强扫描均有助于鉴别。男，47岁，尿黄伴右上腹胀痛11天，皮肤瘙痒7天。最后诊断：胆总管下段胆管癌（橘红色箭头）环状胰腺（橙色箭头）MR对胆管癌的显示优于CT，T1WI压脂（较低信号）、DWI（弥散受限）利于发现病变，增强扫描呈中度渐进性强化。 环状胰腺(annluarpancreas)是一种先天性的发育畸形，病人有一带状胰腺组织环。部分或完全包绕十二指肠第一段或第二段，致使肠腔狭窄。胚胎时期十二指肠胰腺有两个始基，即腹侧和背侧。在发育过程中未能和十二指肠一起旋转，导致十二指肠部分或完全包绕。这种变异长期存在，再加上十二指肠长期接受食物团块刺激，可以引起十二指肠缺血、水肿及纤维组织增生，从而导致指肠狭窄，引起上消化道梗阻症状。它的症状与十二指肠狭窄程度有关，也与胆总管有无受压有关。可以根据十二指肠包绕程度将其分为完全性和部分性，也可以根据年龄分为婴儿型和成人型。婴儿型相对多见，成人型后相对少见，本例属于后者。成人型临床表现主要是腹痛和呕吐。有些患者也可并发消化性溃疡、胰腺炎，有些还可并发胆系结石或感染，甚至有些可以并发恶性肿瘤，正如本例。可能与胰腺引流异常，引起慢性炎症，炎症长期刺激诱发导管上皮癌变。环形胰腺也可合并其他胰腺变异，如胰腺分裂、胰腺发育不全，胆总管囊肿等。女，64岁，查体发现右肾占位。最后诊断：右肾嫌色细胞癌以上内容部分来自网络，仅供学习之用
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