BRAFV型突变黑色素瘤的临床流行病学
BRAF是黑色素瘤的重要驱动基因。BRAF蛋白质第位氨基酸的突变占所有BRAF突变的60%~80%，以缬氨酸（V）突变为谷丙氨酸（E）（BrafVE）最为常见，缬氨酸（V）突变为赖氨酸（K）（BrafVK）次之。
由于分析方法的差异，不同实验室报告的BRAFV型突变率存在差异。例如，医院分析例黑色素瘤，观察到BRAFV型突变率为25.5%。其中，慢性阳光损伤型、非慢性阳光损伤型、肢端型、粘膜性和原发灶不明型肿瘤的BRAFV型突变率分别为18.2%、57.1%、15.5%、12.5%和27.3%。中山大学肿瘤防治中心分析例黑色素瘤，观察到BRAFV型突变率为19.3%。其中，慢性阳光损伤型、非慢性阳光损伤型、肢端型、粘膜性和原发灶不明型黑色素瘤的BRAFV型突变率分别为27.0%、38.9%、12.6%、8.5%和23.5%。
值得注意的是，黑色素瘤原发灶和转移灶之间、不同转移灶之间的BRAF突变可能存在异质性，不一致率高达15%~26%。
对于BRAFV型突变的临床意义存在争论。对于可切除的皮肤黑色素瘤患者而言，BRAFV型突变患者的预后与原发灶厚度有关。与野生型BRAF患者相比，若原发灶为T2b~T4bBRAFV型突变患者，死亡风险会增加3.8倍。若原发灶为T1a~T2a，患者死亡风险无变化。
同样，BRAF突变是否影响肿瘤转移部位也存在争议。有研究观察到BRAFV型突变者脑转移和肝转移风险明显高于BRAF野生型患者，BRAFVK发生脑转移的风险高于BRAFVE。BRAFV型突变型黑色素瘤的体细胞突变负荷显著低于BRAF野生型肿瘤，对程序性死亡受体-1（PD-1）抗体单药治疗有效率低于BRAF野生型黑色素瘤（26%对36%）。另外，BRAFV型突变黑色素瘤对化疗不敏感，对达卡巴嗪（DTIC）及紫杉醇的有效率仅为5%~7%。
02
NCCN药物治疗推荐
美国国家综合癌症网络（NCCN）指南年第一版对转移性BRAFV型突变皮肤黑色素瘤的一线治疗推荐，包括靶向免疫治疗和小分子靶向治疗，前者包括PD-1抗体单药（pembrolizumab和nivolumab)或PD-1抗体联合细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）抗体（ipilimumab）；后者为BRAF抑制剂（BRAFi，vemurafenib/佐博伏和dabrafenib）联合MEK抑制剂（MEKi，cobimetinib和trametinib）。
BRAFVE突变体的信号强度是野生型BRAF的倍，BRAFVE单体可磷酸化MEK，而野生型BRAF需要形成二聚体才能磷酸化MEK。Vemurafenib和dabrafenib特异性抑制BRAFV单体，降低MEK和ERK磷酸化。ERK对RAS存在负负反馈调节通路，ERK磷酸化降低反而促进RAS依赖的CRAF和BRAF异二聚体形成，增强MEK和ERK磷酸化。
如果同时阻断BRAFV和MEK，可能进一步强化RAS-RAF-MAPK信号，随后“固化”ERK磷酸化，继发耐药。BRAFV抑制剂耐药后肿瘤细胞不仅缺乏现阶段可靶向的基因突变，而且对免疫杀伤敏感性降低。
RAS-RAF-MAPK负反馈调节通路使BRAFi的应用策略不同于EGFR抑制剂：①BRAFV型突变者宜选BRAFi联合MEKi联合治疗（双靶方案）而不是BRAFi单药；②双靶方案达到疗效最大化（肿瘤稳定）时需要转换靶向免疫治疗，而不是双靶方案无效后才转换治疗方案。
初治BRAFV型突变患者首选小分子靶向治疗还是靶向免疫治疗尚无定论（表）。
一般而言，如果无症状、肿瘤负荷较小、发展慢，乳酸脱氢酶（LDH）正常、无脑转移的患者可以首选靶向免疫治疗，以选择PD-1抗体联合CTLA-4抗体为佳。反之，应该首选BRAFi联合MEKi。
03
BRAFi的优势人群
双靶方案治疗BRAFV型突变黑色素瘤在客观缓解率（ORR）、无进展生存（PFS）和总生存（OS）方面，均优于BRAFi单药。在一线治疗临床研究中，BRAFi单药ORR为40%~60%，中位PFS期为5个月~7个月，3年OS率为20%左右。BRAFi联合MEKi的ORR为70%左右，中位PFS期为10~12个月，3年OS率40%左右。但是，双靶联合方案的费用是BRAFi单药的两倍，每年需要万人民币左右。此外，无论BRAFi单药或双靶方案最终都需要转化为靶向免疫治疗，由此产生的疑问是BRAFi单药是否还有应用空间？
优势人群
COMBI-v研究比较dabrafenib联合trametinib（D+T）与vemurafenib（V组）单药治疗BRAFV型突变黑色素瘤患者的疗效。D+T组在有效率（64%对51%）、PFS期（11.4个月对7.3个月）和1年OS率（72%对65%）均优于V组。亚组分析显示，在PFS方面，D+T组在BRAFVE突变、LDH正常和PS0分患者优于V组。在OS方面，D+T组在女性、BRAFVE突变、ⅢC、ⅣM1a、ⅣM1b、LDH正常、PS0分患者优于V组。因此，如果患者PS评分差、出现肝、骨等处转移或BRAFVK突变等，vemurafenib也可以作为备选方案。
汇总分析临床研究（BRF、COMBI-d和COMBI-v等），入组例BRAFV型突变黑色素瘤患者，观察到D+T的优势人群为LDH正常且受累器官数少于3的患者，这组患者接受D+T联合治疗的中位PFS期和中位OS期分别为21.4和45.5个月。BRF研究中该组患者5年生存率高达51%，而全体患者的5年生存率为28%，其可能的机制是这该组患者肿瘤突变负荷高，而D+T能促进淋巴细胞浸润肿瘤组织和促进肿瘤细胞表达人白细胞表面抗原（HLA）Ⅰ类分子，免疫应答机制导致双靶联合方案的长效性。
BRAFV突变的分子亚型
SOX10信号依赖型埃斯基奥卡克（Eskiocak）等报告BRAFV突变可分为SOX10信号依赖型和SOX10信号非依赖型，前者对MEK抑制剂敏感，后者对BRAF抑制剂耐药，但对TBK1/IKBKE抑制剂敏感。通过分析RAC2、MGC、NRP1、CTSV和FAM69B等5个基因表达水平可以区别上述2个亚型。
免疫型与细胞周期型马修（Matthew）等对4项随机对照临床试验（BRIM-2、BRIM-3、BRIM-7和coBRIM）的肿瘤组织进行基因表达谱分析。在评估的个基因中，46个基因变异与Vemurafenib治疗的PFS相关，可将患者分为两种亚群：细胞周期型及免疫型。Vemurafenib治疗细胞周期型患者的中位PFS期短于免疫型（5.6个月对7.8个月）。但是，vemurafenib和cobimetinib（V+C）联合治疗细胞周期型患者，其中位PFS期与免疫型相同（10.5个月），提示细胞周期型患者宜选用V+C方案，而免疫型患者可以选用vemurafenib单药或V+C方案。
合并CDK通路异常CDK4通路在肿瘤发生发展中扮演重要角色。P16INK4A突变见于10%的肿瘤，缺失见于50%~60%的肿瘤。细胞周期蛋白（CyclinD1）极少突变，18%出现扩增，其中以肢端型和粘膜型黑色素瘤更常见。CDKN2A缺失多见于肢端和粘膜黑色素瘤，而CDK4突变在家族性黑色素瘤中多见，扩增则在肢端和粘膜型黑色素瘤中多见。
参考上述BRAFV突变肿瘤细胞周期亚型的基因变异，CDK通路异常患者原则上属于细胞周期亚型。
医院分析例中国肢端黑色素瘤患者的标本，发现约80%的患者存在CDK通路的异常，主要为CDKN2A缺失、CyclinD1和CDK4扩增。临床前研究提示对于BRAFi联合CDK抑制剂可能获益。
回顾性分析COMBI-D研究，与CDK通路正常的BRAFV型突变患者相比，D+T治疗伴有CDK通路异常患者的3年PFS率（6%对27%）和3年OS率（24%对55%）均降低。
一项中国队列研究观察到vemuraefnib治疗BRAFV型突变肢端型黑色素瘤的中位PFS期为3.8个月，低于非肢端型患者（6.0个月），其原因可能与中国患者CDK通路异常高发有关。
合并PI3K-mTOR通路异常回顾性分析30例BRAFV突变非黑色素瘤患者采用BRAFi治疗的数据，其中5例伴有PI3K-mTOR通路异常。分析证实伴PI3K-mTOR通路突变的患者，使用BRAF抑制剂治疗效果相对较差，其PFS期和OS期明显低于无共存基因改变者（PFS期：1.8个月对7.8个月；OS期：4.1个月对13.6个月）。
其他基因变异与BRAFi原发耐药相关基因变异还有NF1基因缺失、RCA1突变、COT1基因过度表达等。
“综上所述，BRAFV型突变黑色素瘤存在异质性，应该参考精准医疗技术分析结果设计此类患者的一线治疗。发展缓慢的免疫Ⅰ型或高肿瘤突变负荷的PD-1抗体优势人群首选靶向免疫治疗，以选择PD-1抗体联合CTLA-4抗体为佳。反之，选择小分子靶向治疗。若鉴定为SOX10信号依赖型，首选BRAFi和MEKi联合治疗。虽然双靶联合治疗为部分BRAFV型突变黑色素瘤带来长期生存，但免疫亚型患者可以先选择BRAFi单药，再及时转换靶向靶向免疫治疗，由此节约大量费用。若鉴定为SOX10信号非依赖型，选择TBK1/IKBKE抑制剂或化疗，放弃BRAFi(上图）。需要注意的是，中国黑色素瘤或容易合并CDK通路异常（细胞周期型），或肿瘤突变负荷较低，或冷肿瘤比例高，宜首选小分子靶向治疗，一旦病情稳定，尽早尝试转换为靶向免疫治疗。
”References
1.EskiocakB,etal.BiomarkerAccessibleandChemicallyAddressableMechanisticSubtypesofBRAFMelanoma.CancerDiscov.;7(8):-51.
2.KongY,etal.FrequentGeneticAberrationsintheCDK4PathwayinAcralMelanomaIndicatethePotentialforCDK4/6InhibitorsinTargetedTherapy.ClinCancerRes.;23(22):-57.
3.KortumRL,PathForwardforRAFTherapies:InhibitionofMonomersandDimers.CancerCell.;28(3):-81.