作者：医院PET/CT中心武凤玉王振光
病史及检查目的:
患者，男，72岁。主因“腹部不适2年余,发现腹膜后肿物1周”来诊。否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等疾病史，否认其它长期用药史及家族遗传病史，无手术史。为明确诊断行PET/CT检查。
图1.MIP图显示腹部正中不均匀放射性浓聚灶
图2.同机CT平扫示腹主动脉左侧和后缘被软组织密度肿块包绕，分界不清；肿块内密度均匀、周围脂肪间隙清晰
图3.轴位融合图像软组织密度肿块均匀性放射性浓聚，SUVmax=15.6
图4.冠状位融合图像显示肿块位于腹主动脉与L2-3椎体之间，L2-3椎间隙未见异常
检查所见：
腹膜后腹主动脉左侧及后部（L2-3椎体水平）见软组织密度肿块，密度均匀；病灶与腹主动脉分界不清，周围脂肪间隙清晰。病灶跨L2-3椎间隙，椎间隙未见异常。轴位融合图像示病灶均匀性放射性浓聚，SUVmax约15.6（图1-4）。
检查意见：
腹膜后FDG代谢增高灶，考虑腹膜后原发性恶性肿瘤，请结合临床获得病理诊断。
手术所见：
患者于PET/CT检查2周后进行腹膜后肿瘤探查术。术中探查：肿块呈囊实性，圆形，灰白色，位于腹主动脉与脊柱之间，约2×3cm大小，边界清，周围水肿、粘连，周围未触及肿大淋巴结。细针穿刺抽取淡*色脓液。切除部分组织快速病理诊断：慢性肉芽肿性炎伴化脓性改变，可见少量坏死，不除外结核。遂行腹膜后脓肿开窗引流术，沿肿瘤边缘仔细剥离，切除部分脓肿壁，温盐水ml冲洗。
病理诊断：
脂肪及增生的纤维组织呈慢性肉芽肿性炎，内见少量凝固性坏死物，周围见增生的类上皮细胞伴多核巨细胞反应，间质内见较多淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润。PCR-荧光探针法：结核杆菌核酸检测为阴性。
病例相关知识：
慢性肉芽肿性炎是一种特殊的慢性炎症，以肉芽肿形成为其特点。肉芽肿本身是由渗出的单核细胞和局部增生的巨噬细胞形成的境界清楚的结节状病灶。常见的原因有：细菌感染（常如结核杆菌和麻风杆菌等）、螺旋体感染（如梅*螺旋体）、真菌和寄生虫感染、异物以及原因不明的结节病形成的肉芽肿。肉芽肿的主要成分是上皮样细胞和多核巨细胞。
该例18F-FDGPET显像诊断为腹膜后原发恶性肿瘤。临床工作中，该例表现的鉴别诊断应该包括淋巴瘤在内的腹膜后原发恶性肿瘤、转移瘤、腹膜后纤维化和慢性肉芽肿性炎等，影像鉴别诊断困难，最终需病理诊断。该例将腹膜后慢性脓肿或慢性肉芽肿性炎误诊为恶性肿瘤的主要原因是分叶型肿块、边缘清晰、周围脂肪间隙无炎症表现、椎间隙无炎症累及、密度均匀、代谢升高等。但是，PET显像后1周增强MR（图5）呈典型的“蜂窝样”表现，可提示是慢性脓肿，但周围脂肪间隙也无水肿信号。
图5.PET/CT检查后1周增强MR扫描。冠状位图像示病灶呈不均匀强化，内见囊状低信号区，呈“蜂窝样”；边缘清晰呈分叶状
小结：
本例旨在学习腹膜后腹主动脉周围软组织密度肿块的鉴别诊断以及影像细节的判读。充分认识慢性肉芽肿性炎中的类上皮细胞、多核巨细胞和淋巴细胞等具有非常强的FDG摄取能力，在鉴别诊断时需重视。FDGPET在鉴别诊断肉芽肿和恶性肿瘤时可能能力有限，需充分利用CT、MR平扫和增强所提供的形态和血供信息。
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