传染病(infectiondisease)是由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起流行。
传染病的主要特征为:
①必须同时具备三个基本环节，即传染源、传播途径和易感人群。
②病原体入侵人体常有一定的传染途径和方式，并有特定的组织或器官的定位。
③传染病的基本病变是炎症。
④传染病的临床表现主要有前驱期、潜伏期、发病期和愈合期。
⑤大多数传染病经过有效治疗均可治愈。
传染病曾在世界各地流行，严重威胁人类的健康。在发达国家，传染病在疾病的发病率和病死率中仅处于次要地位;但在许多发展中国家，传染病仍是主要的健康问题。近年来，由于基因诊断技术和有效抗生素的应用，传染病的诊断和治疗取得了很大的进展。新中国成立后，传染病的发病率和病死率均已明显下降。有些传染病已消灭，如天花;有些传染病接近消灭，如麻风、脊髓灰质炎等;但目前一些原已得到控制的传染病，由于种种原因又死灰复燃，其发生率上升或有上升趋势，如梅毒、淋病、结核病等;此外，还出现一些新的传染病，如艾滋病、埃博拉出血热(Ebolahemorrhagicfever)、严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome，SARS)、中东呼吸综合征(MERS)和禽流感等。
真菌种类繁多，但与细菌相比，对人类致病的真菌相对较少。近年来，由于抗生素(尤其是广谱抗生素)、激素和抗肿瘤药物的大量使用，临床真菌感染有明显增长趋势。真菌病在某些方面有别于经典的传染病，防治上应引起重视。
第一节结核病
一、概述
结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病。本病可发生在全身各个器官，但以肺结核病最为多见。病变特点是结核结节形成，并伴有不同程度的干酪样坏死。临床上多呈慢性经过，常有乏力、低热等全身症状及不同器官受累后表现的各自特殊症状。
结核病曾经威助整个世界，由于有效的抗结核药物的发明和应用，使结核病的病死率一直呈下降趋势。20世纪80年代以来，由于艾滋病的流行和耐药菌株的出现，结核病的发病率又呈现出上升趋势。全球现有结核病人万。如不控制，今后10年还将有万人发病。我国结核病人数仅次于印度居世界第二。世界卫生组织已将结核病作为重点控制的传染病之一。
(一）病因及发病机制
结核病的病原菌为结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis)，引起人类结核病的主要菌型为人型、牛型。结核分枝杆菌既不产生内、外毒素，也无荚膜和侵袭性的酶，因此它的致病作用可能主要是由该菌菌体所具有的脂质、蛋白质和多糖类三种成分所引起。
呼吸道传播是结核病最常见和最重要的传播途径，故95%以上的结核病首先发生在肺。开放性肺结核患者咳嗽、打喷嚏时带菌飞沫可直接被接触者吸入造成感染，或患者从呼吸道排出大量带菌气溶胶微滴，造成传播。直径小于5um的气溶胶微滴能到达肺泡，其内的结核分枝杆菌趋化和吸引巨噬细胞，并被巨噬细胞所吞噬。在有效的细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭的能力有限，使结核分枝杆菌在细胞内繁殖，一方面引起局部炎症，另一方面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外器官结核病发生的根源。少数结核分枝杆菌可经消化道感染，或被开放性肺结核病患者污染的食具经消化道传染;极少的情况，结核分枝杆菌通过皮肤、黏膜伤口发生感染。
感染结核分枝杆菌后影响结核病的发生、发展和转归的因素很多，其中最重要的是入侵结核分枝杆菌的数量、毒力的强弱和机体反应性(包括一般抵抗力、免疫反应和变态反应)。结核病的免疫反应以细胞免疫为主，机体对结核分枝杆菌产生特异性的细胞免疫一般需要30～50天时间。这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性。结核病的兔疫反应和变态反应(IV型)常同时发生和相伴出现。
变态反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有抵抗力。发生变态反应的机体对结核分枝杆菌的免疫防御反应较未致敏的机体快，结核菌素试验就是这种反应的表现。结核病发生时，免疫反应和变态反应常同时发生并相伴出现，但一般来说，当机体的免疫反应较强时，病变向好转和痊愈方向发展;相反，如变态反应强烈时，则病变趋向恶化和播散。机体对结核分枝杆菌感染所呈现的临床表现取决于机体的不同反应。如保护性反应为主，则病灶局限，结核分枝杆菌被杀灭;如主要表现为组织破坏性反应，则机体呈现有结构和功能损害的结核病。
（二）基本病理变化
结核菌引起的病变是特异性炎症，也具有一般炎症的增生、渗出和变质三种基本病变。机体内的结核病变，由于机体反应性(免疫反应和变态反应)和发生病变的组织特性的不同，以及侵入细菌数量和毒力的不同，可以出现不同的病变(表17-1)：
1.渗出为主的病变常出现在结核病的早期或机体免疫力低下而变态反应较强，或病菌量多而毒力强等情况。这类病变好发于肺、浆膜、脑膜或滑膜等处。主要表现为浆液性炎或浆液纤维素性炎。早期有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代。在渗出液和巨噬细胞内可检出结核分枝杆菌。滲出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生或坏死为主的病变。
2.以增生为主的病变发生在细菌量较少，毒力较低，而机体免疫力较强的情况下，形成对结核病具有诊断意义的结核结节。结核结节(tubercle)是机体对病菌有较强免疫力的形态学表现。
结核结节由干酪样坏死、上皮样细胞(epithelioidcell)或称类上皮细胞、朗格汉斯(1anshan)巨细胞以及在结节外围的淋巴细胞及少量反应性增生的成纤维细胞所构成(图17-1)。上皮样细胞是结核结节的主要成分，该细胞呈梭形或多边形，胞质丰富，伊红淡染，胞界不清。细胞常以胞质突起相连接;核呈圆形或卵圆形，染色质少，故核染色浅淡甚至呈空泡状，有1～2个核仁。朗格汉斯巨细胞一般位于结节中央干酪样坏死组织旁，该细胞体积大，直径可达um，胞质丰富，核的数目可有十几至几十个甚至更多，排列在细胞的周边呈花环状或呈半环如马蹄形或密集于胞体的一端。肉眼观察，单个结节不易被看到，数个结节融合后肉眼才可观察到呈粟粒大小、境界清楚、灰白色透明的结节，微隆起于器官表面。如结节内有干酪样坏死则坏死区呈黄色或灰白色。
图17-1肺结核结节
肺内见一结核结节，由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞、少量的成纤维细胞及干酪样坏死所构成（右上图为高倍放大，示朗格汉斯巨细胞）
3.变质为主的病变当大量毒力强的病菌侵入机体，而机体抵抗力低下，免疫力差或变态反应强烈时，上述以渗出为主或以增生为主的病变均可发生干酪样坏死。
干酪样坏死(caseousnecrosis)在镜下为红染无结构坏死崩解的颗粒状物，周边可查到结核分枝杆菌(坏死灶中心因缺氧不利于病菌繁殖);肉眼观察，因坏死组织内含有较多来自被破坏的结核分枝杆菌和单核细胞的脂质成分，故呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，形似奶酪，故称干酪样坏死。
干酪样坏死灶中坏死组织可发生软化和液化，结核分枝杆菌繁殖。含菌的液化坏死组织排出后原坏死区形成空洞，在坏死物排出的过程中也可引起结核分枝杆菌在体内的扩散蔓延，使病情恶化进展。
上述增生、滲出、变质三种基本病变常同时存在，但以其中一种病变为主，并且可随着病菌、机体反应性以及治疗情况的变化而发生相互转化。
(三）病变发展与转化规律
结核病的病变发展与变化是随着机体反应性和结核分枝杆菌的致病力之间的转变而变化的。当结核菌致病力降低而机体抵抗力、免疫力增强时，病变转向愈合;反之则转向进展、恶化。
1.转向愈合
(1)吸收消散:是渗出性病变的主要愈合形式。渗出物经淋巴管或血管吸收，病灶缩小或消散。较小的干酪样坏死灶或增生性病变，如治疗得当可以修复。肺X线检查可见渗出性病灶的絮状阴影，当其吸收消散而缩小或消失时，临床称之为吸收好转期。
(2)纤维化、纤维包裹及钙化:增生性病变或小的干酪样坏死灶(直径1-2m)以及未被完全吸收的渗出性病灶，均可以通过机化、纤维化而愈合。
较大的干酪样坏死灶不能完全纤维化，则由坏死处周围增生的纤维组织将其包裹，随着坏死组织逐渐干燥，钙盐沉积而发生钙化。在被包裹钙化的病灶内，仍然可能有少量的结核分枝杆菌存活，病变只是处于相对静止的状态(称为临床痊愈)，当机体抵抗力低下时，结核病仍可复发进展。肺X线检查见边缘清楚、密度较高的纤维化病灶阴影(如有钙化则密度更高)，临床称之为硬结钙化期。
2.转向进展、恶化(1)浸润进展:病变进展恶化时，在病灶周围出现渗出性病变(病灶周围炎)，使病变范围扩大，继而渗出性病变发生干酪样坏死。病变继续进展，则在干酪样坏死周围出现新的渗出性病变，继而再度坏死，这样反复进行，病变范围则持续不断扩大。肺X线检查见原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴影，病灶中心可见密度较高的阴影(干酪样坏死区)，临床称之为浸润进展期。
（2）溶解播散:病情恶化时，干酪样坏死组织溶解液化后，其内所含的大量结核分枝杆菌的液状坏死物可通过体内的自然通道(如支气管、输尿管等)排出，播散到体内其他部位(如通过支气管播散到同侧或对侧肺内)，引起新的病灶。液态坏死组织排出后原病灶处形成空洞。X线检查可见肺内病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区(空洞)及大小不等的新播散病灶阴影，临床称之为溶解播散期。液状坏死组织也可经淋巴道向局部和远处淋巴结播散，引起淋巴结结核;或循血行播散至全身，引起各器官的结核。
二、肺结核病
结核病中以肺结核病最多见，约占全身各器官结核病的90％。第四次全国结核病流行病学抽样调查表明，传染性肺结核患病率为.8/10万人，据此推算，全国现有传染性肺结核病人达万人。由于机体初次感染结核分枝杆菌和再次发生感染的机体反应不同，导致肺部病变的发生发展表现有各自不同的特点，因此肺结核病可分为原发性肺结核病和继发性肺结核病两大类。
(一)原发性肺结核病
机体第一次感染结核分枝杆菌所引起的肺结核病谓原发性肺结核病(primarypulmonarytuberculosis)多发生在儿童，又谓儿童型肺结核病。
结核分枝杆菌被吸入肺内，常位于通气较好、病菌容易到达的部位，即肺上叶的下部和下叶的上部紧靠肺膜处(以右肺多见)。在肺内最先引起的病变称为原发灶，病变开始时为渗出性病变，继而发生干酪样坏死，周围形成结核性肉芽组织。原发灶通常只有一个，偶尔可有两个或两个以上，呈圆形，境界清楚，直径多在1-1.5cm，灰黄色或灰白色。由于是机体第一次感染结核，对结核分枝杆菌尚未产生足够免疫力，故病菌可侵入淋巴管，引起结核性淋巴管炎，并随淋巴引流蔓延到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴结炎。病变的淋巴结明显肿大，并发生干酪样坏死。淋巴管细微，所形成的淋巴管炎肉眼通常观察不到。肺内原发灶、肺门淋巴结结核及连接两病灶的结核性淋巴管炎这组病变谓原发综合征(primary北京看白癜风好的医院北京看白癜风好的医院