这篇血管通路杂谈的题目为什么会取名叫做“读瘘于心“呢？大家也许会很好奇。
因为，前段时间，机缘巧合，我看到一部关于海派玉雕大师、国家艺术大师庞建新先生的纪录片。庞建新先生是中国唯一来自中央工艺美术学院的玉雕工艺大师。
海派玉雕大师庞建新近照
与大多数玉雕大师喜欢雕琢“大器“不同，庞建新先生喜欢雕琢有瑕疵的玉石。他常常对徒弟们说“玉无瑕、天无云“。
这句话是什么意思呢？那就是如果蓝天上没有白云，这个蓝天的美感是要打折扣的；而完美的玉如果没有瑕疵也不是完美的玉石。
“玉不琢、不成器”，庞建新先生始终坚信这一点。
因为他知道，每一块璞玉都具有它天然神奇的鲜明特征，也就是其天下无双的唯一个性。“读玉于心”一直是庞建新的座右铭，琢玉必先读玉，更求读玉于心！
正因如此，庞建新先生长期专注于“差玉”、有瑕疵的玉。一块有瑕疵的玉石原料，通过其精心的读玉，巧妙的设计，常常能很好的抓住玉料的神韵，巧夺天工，化腐朽为神奇，并表达出一种天人合一的自然和谐之美，让人赞赏不已！也是因为他在玉雕界的卓越贡献，他曾荣获“全国玉雕百花奖”。
庞建新先生作品赏析
当我看完这个纪录片后，我不由得想起从业这12年来，有幸数次见到许多国内的通路大师们在面对疑难自体内瘘患者的时候，往往会反复的将患者的拟造瘘肢体看来看去，时而让患者在勒上止血带后反复握拳、松拳，再握拳，再松拳；时而在患者的上肢反复拍打，时而在患者的上肢反复触摸血管走形；有时，整个肢体血管的触摸、感知、查体过程甚至长达2个小时。有时，还需要相关的血管超声检查、CTA或者DSA检查，从另外的层面来“读瘘”。尤其是，当患者的症状、体征与辅助检查不相符的时候，还需要我们像福尔摩斯一样，抽丝剥茧，不放过蛛丝马迹，反复的思考，不断完善术前设计思路。
由此延伸，在人工血管移植内瘘术、带隧道式涤纶套导管置入术、外周静脉或者中心静脉的狭窄PTA术时，又何尝不需要我们全方位、多角度的术前设计。
尤其是这些年，随着透析患者透析质量的提高，透析频次的增加，透析寿命的延长……血管通路问题更变得日益严峻。
此时，作为通路医生的我们，更需要面对有“瑕疵”的血管，“不完美”的血管……
……
比如：
前臂内瘘瘤样扩张3年（肘窝浅静脉闭塞）
比如：
头静脉弓狭窄（“山路十八弯”）
再比如：
双上肢血管条件截然相反
因此，面对这些疑难血管通路时，需要我们反复思量，斟酌。
记得，鲁迅说过：真正的猛士敢于直面惨淡的人生。
其实，真正的通路医生，也需要敢于直面有“瑕疵”的血管，需要夜不能寐的思考，需要日思夜想的痴心，需要灵感突发的拍案而起……正如陈凯歌导演的电影《霸王别姬》里所说：“不疯魔，不成活”。
这又何尝不是另一种“读玉于心”。
所以，才有了今天这个关于自体内瘘术前设计的“读瘘于心”的题目。
而与璞玉的读玉相比，我觉得内瘘的术前设计更充满魅力。因为璞玉在雕琢结束以后，就结束其动态过程，剩下的就只是“赏玉”。
而我们的内瘘经过“玉雕大师（通路医师）”倾心、耗神的“读玉（术前设计）”后，再经过“琢玉（解剖、吻合、缝合）”过程，最终奉献上完美的“玉器（内瘘）”。而这个“玉器（内瘘）”在使用的过程中，自身还会发生许多变化，还会不断的产生许多“瑕疵”,在后续的经年累月的透析使用中，还会需要反复的“读玉”、“琢玉”。
此外，在面对一些自体内瘘的并发症时，比如：急性血栓形成的成熟自体内瘘时，其“读玉、琢玉”的过程更加的充满变数，具有挑战，富有魅力。
下面，就结合今年的海医会血管通路学组举行的首届血透通路设计大赛第二题谈谈自己的一些认识。
该患者既往无颈部置管史，年行左前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘术，并维持血液透析至今，年内瘘静脉开始呈进行性增大，1周前内瘘静脉局部硬结形成，伴有触痛，后缓解。
从病史特点可以看出，该患者左腕部内瘘能使用17年，血管条件应当非常好。3年前开始出现内瘘静脉进行性增大，结合查体情况，考虑患者肘部静脉回流道增生狭窄甚至闭塞所致。为典型的穿刺导致的自体动静脉内瘘狭窄（Ⅱ型）。
1周前，患者有内瘘静脉局部硬结形成，并伴有触痛。考虑有两方面原因：1、患者内瘘局部狭窄形成导致内瘘内部分血栓形成，引起触痛；2、患者透析穿刺后止血不好导致血肿形成，对本身回流不好的内瘘静脉形成压迫，引起触痛。
该患者血栓形成由两大原因共同作用：1、内瘘静脉回流道狭窄导致回流高阻力；2、经过近17年的血管增生导致的内瘘吻合口狭窄引起的低压力、低流量。
结合患者的内瘘查体及内瘘超声和内瘘血管穿刺造影结果（如图所示）
（医院葛玮婧医生供图）
据此，可以绘出患者目前的内瘘血管示意图：
那么，面对这样的自体内瘘并发症，我们需要考虑哪些问题呢？
1、紧急血液透析通路？
2、血栓形成原因？
3、狭窄段血管的通畅情况？
4、整个前臂静脉流出道质量情况？
5、原有吻合口经过17年的使用，其质量情况？
个人意见：该患者肘窝处头静脉F段发生CTO病变，其发生原因可能与以下因素有关：1、内瘘成熟后反复的血管穿刺，导致血管内膜损伤，发生狭窄，此因素为主要原因。2、内瘘本身的高压力、高血流冲击，存在内膜损伤，发生增生狭窄。
该患者原有内瘘吻合口处有搏动及轻微震颤，因此，急诊血液透析时可以穿刺此处建立血液循环进行血液透析治疗。但此处穿刺不是长久之计，需要快速建立可供穿刺的内瘘，避免深静脉穿刺置管。
综合考虑，一共可以考虑7种设计方案，其优先次序如下：
方案一（如图1-1及1-2所示）
1、在前臂腕部原吻合口与第一个瘤样扩张静脉与桡动脉之间行纵切口。
2、静脉侧切，采用挤压法及止血钳钳夹法取出3个瘤样扩张血管内的血栓。
3、依次使用2.0mm、2.5mm、3.0mm的血管探子从静脉侧切口探查至肘窝第3段瘤样扩张血管内。判断3个瘤样扩张之间的B、D2段血管的内径及狭窄程度。如果B、D2段血管内径能通过3mm的血管探子，则继续依次采用以下的步骤4—11。如果无法通过3mm的血管探子，则根据前臂内侧贵要静脉条件来决定下一步手术方案。如果前臂内侧贵要静脉条件理想，则采用方案二；如果前臂内侧贵要静脉条件不理想，则采用方案三。
4、在超声下检查确认A、C、E3个瘤样扩张血管及B、D段血管内血栓已取净。
5、从静脉侧口望该段血管内注入2万单位稀释的尿激酶溶液，保留10-15分钟。
6、使用2.8mm血管冲洗针抽注稀肝素盐水进行静脉回路压力测试。
7、如果回流无阻力，则继续以此采用以下步骤的8—11。如果回流有较大阻力，采用方案二。
8、从A段瘤样扩张静脉侧切口内依次置入带稀肝素盐水的5F—7F的输尿管导管，边探查上臂闭塞的F段血管，边注入稀肝素盐水。力争开通F段血管，术中注意技巧及力度，避免损伤血管。如果无法开通F段血管，也可继续下列步骤。
9、游离桡动脉，侧切桡动脉；
10、将头静脉与桡动脉行侧侧吻合，吻合口控制在4-6mm。
11、开放血流，观察前臂整段内瘘血管的震颤情况。震颤良好，缝皮结束手术。震颤不好，寻找流出道的问题。采用方案三。
设计方案理由
1、该患者的内瘘能使用近17年，其本身的血管条件好，尤其是患者的动脉条件应很好。2、该患者的内瘘瘤样扩张源于3年前，虽扰头静脉近心端的F段血管发生闭塞，患者内瘘血流经肘窝处侧枝血管流入贵要静脉，另一方面，该患者的内瘘大大部分血流应该是经穿静脉汇入肱静脉至腋静脉。其穿静脉应已代偿性的增宽。其流出道为贵要静脉及穿静脉。
3、该患者血栓形成由两大原因共同作用：（1）内瘘静脉回流道狭窄导致回流高阻力；（2）经过近17年的血管增生导致的内瘘吻合口狭窄引起的低压力低流量。因此，当务之急是要做三方面的工作：①取栓；②增加静脉流出道③增加流入道
4、在该处行手术，简单，切口小，创伤小，手术时间短，花费少，能快速的恢复血液循环。
5、该患者在前臂有3个瘤样扩张处，术后即可进行穿刺透析，避免深静脉置管过度。6、在该处行侧侧吻合术，不影响原有内瘘静脉的整体长度。
7、在该处行侧侧吻合术，内瘘血流不会流向手部，不会发生肿胀手综合征。8、在该处建立内瘘，术后的内瘘流出道在前臂有三个：头静脉、贵要静脉、穿静脉，再次发生内瘘血栓的几率小。
9、在该处行侧侧吻合，动脉与静脉距离近，吻合角度较小，远期发生自体动静脉内瘘Ⅰ型狭窄（吻合口及距吻合口2cm范围内的静脉血管狭窄）的几率小。
10、手术采用患者的自体静脉血管，后期不需要频繁的手术干预，经济花费少。
术中注意事项
1、本患者的B段血管及D段血管的内径情况不明，是闭塞？狭窄？还是单纯的血栓，充满一定的变数。随时可能需要变更手术方案。需要向患者及家属反复告知，取得理解。
2、该患者前臂整段血管内均有血栓形成，本身的静脉流出道条件不理想，因此，取栓需要取净，最好在超声引导下检查确认血栓取净。并在开放血流前注入尿激酶溶液溶栓治疗。避免开放血流后小血栓堵塞有限的静脉流出道。
3、此处桡动脉位置较深，在游离桡动脉前，需要在动脉鞘内注入1%利多卡因，达到一下目的：减轻患者疼痛、形成水囊减少桡动脉损伤、减少血管痉挛。
4、本手术采用侧侧吻合，桡动脉游离的长度较长，约2cm。以减少前臂肌肉运动对桡动脉的影响。
5、此处有前臂外侧皮神经走行，术中注意保护神经。
6、该患者的内瘘能使用17年，且内瘘瘤样扩张近3年，其桡动脉内径理论上及经验判断应较粗，且该患者内瘘流出道不太理想，因此吻合口不宜过大，以不超过内径为宜，以减少心衰及窃血综合征的发生，并避免患者术后内瘘血管因高压力且回流不畅引发继发性的瘤样扩张加重。
7、该患者已维持透析17年，因为CKD-MBD，其桡动脉硬化现象应较重，术中需要注意选用合适的动脉血流阻断工具，必要时行上臂的气压止血带止血。缝合动脉全层，尽量“动脉内膜进针，外膜出针”，以减少“桡动脉夹层”或者“桡动脉内膜硬化斑块脱落”发生，影响内瘘。
8、如果吻合技术不好或者吻合时间过长，建议桡动脉吻合口远、近心端及头静脉吻合口远、近心端注入稀肝素生理盐水（浓度为10mg/ml），减少血栓形成。
图1-1
图1-2
方案二（如图2-1及图2-2所示）
1、经瘤样扩张A处静脉侧切，探查B段及D段严重狭窄甚至闭塞，则将B、D两段血管游离离断；
2、将C、E处内的血栓分段取净；
3、从E段瘤样扩张静脉内依次置入带稀肝素盐水的5F—7F的输尿管导管，边探查上臂闭塞的F段血管，边注入稀肝素盐水。力争开通F段血管，术中注意技巧及力度，避免损伤血管。如果无法开通F段血管，也可继续下列步骤。
4、将两段AVG分别与A、C、E3个瘤样扩张血管行端端吻合。
5、经A处静脉侧口行压力测试，如果压力测试不好，则采用方案三，如果压力测试好，则继续以下步骤。
6、将桡动脉与A段静脉侧壁切口行侧侧吻合。待2-3周前臂肿胀消除后，可以穿刺AVG进行血液透析治疗。
设计方案理由
1、该患者A、C、E3处瘤样扩张血管已经经过反复穿刺，瘤样扩张。如果B、D段血管如果已经闭塞，则单纯依靠自体血管重建内瘘难度较大。
2、该患者血栓形成原因之一为原有吻合口狭窄导致的低流量，因此，需要重建流入道。
3、将AVG将B、D段血管置换后，开放血流。可以直接穿刺原有的A、C、E3段瘤样扩张血管，不影响透析，不深静脉置管过渡，保护中心静脉资源。
4该方案有以下弊端：花费大、创伤略大、手术时间长、术后肢体肿胀。
图2-1
图2-2
方案三（如图3所示）
操作步骤及设计理由同方案二，只是如果前臂静脉经AVG桥接回流不好，可以再使用一段AVG重建前臂内瘘的上臂流出道，保留原有内瘘穿刺点，避免深静脉置管，保护中心静脉资源。
图3-1
图3-2
方案四（如图4所示）
1、经瘤样扩张A处静脉侧切，探查B段及D段严重狭窄甚至闭塞，将前臂贵要静脉采用“non-touching”技术游离足够长度；
2、将贵要静脉经皮下隧道转位至A处，与A处近心端行端侧吻合；
3、桡动脉与A段静脉侧壁切口行侧侧吻合。1月后，贵要静脉内瘘成熟，可以穿刺贵要静脉内瘘血管。
设计方案理由
1、该患者A、C、E3处瘤样扩张血管已经经过反复穿刺，完全分离难度较大。且B、D段血管如果已经闭塞，则单纯依靠自体血管重建内瘘难度较大。
2、该患者血栓形成原因之一为原有吻合口狭窄导致的低流量，因此，需要重建流入道。3、行贵要静脉转位内瘘后，贵要静脉回流好，在贵要静脉成熟期可以穿刺原有A穿刺点。保留了原有穿刺点。避免深静脉置管。
4、贵要静脉长度好，方便穿刺。
5、但该方案有以下弊端：创伤略大、手术时间长、转位贵要静脉有“移行点狭窄”风险、术后肢体肿胀、A处穿刺点穿刺有穿刺损伤新建吻合口风险，容易发生压迫导致血栓形成风险；必要时仍需要行深静脉穿刺置管以过渡至贵要静脉血管成熟。
图4
方案五（如图5-1、5-2所示）
1、在臂丛麻醉下，将前臂瘤样扩张上皮肤切开，将前臂全段瘤样扩张血管游离出来；
2、将C、E段瘤样扩张血管血管壁的侧壁部分剪开；取净血栓，缝合残留的血管。修剪下的血管补片备用。
3、B、D段狭窄血管上壁切开，将狭窄增生内膜行剥脱术，取净血栓。将血管补片与B、D段血管行补片缝合术。
4、注意探查穿静脉情况，注意将穿静脉处血栓取净，以保留穿静脉的回流道。
5、在E处直视下从静脉内依次置入带稀肝素盐水的5F—7F的输尿管导管，边探查上臂闭塞的F段血管，边注入稀肝素盐水。力争开通F段血管，术中注意技巧及力度，避免损伤血管。如果无法开通F段血管，也可继续下列步骤。
6、如果前臂后段内侧贵要静脉条件理想，可将贵要静脉离断与肘窝处E段瘤样扩张血管行端侧吻合，增加内瘘静脉流出道。如果前臂后段贵要静脉不理想，则采用方案四。
7、将桡动脉与A段静脉侧壁切口行侧侧吻合，开放血流。
设计方案理由
1、该患者有3处瘤样扩张血管，一般经验认为，瘤样扩张血管的近心端往往都有狭窄，因此，可以将扩张的血管部分修剪作为狭窄段血管补片使用。其远期效果较好。
2、该患者经此方案后，流出道有四个：上臂开通的头静脉、1个贵要静脉及1个贵要静脉分支、穿静脉。
3、患者1天前形成血栓，时间短，取栓后，重建流出道为迫切的问题，所以可行手背侧枝静脉转位至前臂中段近心端。
4、该患者血栓形成原因之一为原有吻合口狭窄导致的低流量，因此，需要重建流入道。5、此方案设计同时建立流入道及流出道问题，相比AVG搭桥能节约患者经费，相比PTA除了节约经费，长期通畅率也高。
6、该方案有以下弊端：创伤大、手术时间长、转位贵要静脉有“移行点狭窄”风险、肢体肿胀、CTO病变血管F段有扩张失败血管破裂风险，过渡期需要深静脉穿刺置管。
方案5-1
方案5-2
方案六（如图6-1、6-2所示）
1-6步骤同方案三
7、将一截短的AVG将贵要静脉与肘窝处E段血管行端侧吻合，另一端与上臂的贵要静脉行端侧吻合。
8、将桡动脉与A段静脉侧壁切口行侧侧吻合，开放血流。
设计方案理由
1、同方案三设计方案理由的1-5条
2、弊端：创伤大、手术时间长、CTO病变血管F段有扩张失败血管破裂风险，过渡期需要深静脉穿刺置管。此外，患者需要使用AVG，花费大；AVG后期存在静脉端吻合口狭窄风险高于AVF。
图6-1
图6-2
方案七（如图7所示）
1、先行内瘘静脉溶栓治疗；
2、采用桡动脉远心端或者A段静脉血管作为穿刺入路，行超声或者DSA引导下PTA治疗；
3、扩张B、E段病变段血管及原有吻合口；
4、必要时术中行Forgarty球囊导管取栓或者尿激酶溶栓；
5、根据术中超声检查结果，必要时对前臂整段血管行PTA治疗。
设计方案理由
1、保留原有血管长度，最大程度的保护患者的静脉资源。
2、解除B、E、F段狭窄病变；
3、术后即可穿刺透析，避免深静脉穿刺置管，保护中心静脉资源。
4、由于该例患者存在术中变数较多，流出道通过PTA重建困难，不作为首选方案。
5、该方案弊端：手术失败、血栓栓塞、再发狭窄、花费大、远期通畅率不高。
图7
结语
在庞建新先生看来，每一块玉都有属于自己的一段生命故事，只有读玉懂玉，才能在这种类似于与玉“初识相恋”的快乐中，反复的细心品味、慢慢体会到玉本身天然的神态、特有的色泽，才能扬长避短更深层的表达出玉的内涵，成就一件理想的艺术品。
我想，与玉雕大师相比，我们通路医师不用妄自菲薄。因为我们面对的是“万物之精灵”，我们面对的血管通路是动态变化的，是不断产生瑕疵的，是永远处于"不完美”的状态中的。
因此，每一个血管通路也应该有属于自己的生命故事，也需要我们的血管通路团队在面对血管通路时，也能够做到细心品味、用心呵护，精雕细琢；尤其是面对复杂通路问题时，更要做到“不抛弃、不放弃”。并通过我们通路医生团队的合作，奉献出更多精美的“艺术品”。
谨以此文鞭策自己今后努力的方向，或许永远无法达到的方向——读瘘于心，琢瘘于魂！
由于自己对于海派玉雕艺术及血管通路的认识水平有限，比较肤浅，仅以此抛砖引玉，欢迎更多老师一起探讨、交流，共同进步、提高。
最后，请允许我向通路界的“玉雕大师”们致以崇高的敬意。
并感谢长期如何正确去治疗白癜风