编者按：麻疹是一种具有高度传染性的病毒性疾病，受影响的大部分是儿童。麻疹病毒通过受感染者口、鼻、喉中的飞沫传播，医院内发生传播。而防止疾病的传播流行，无外乎三个重点：管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。以下案例是一起发生在新加坡的麻疹院内传播事件——该事件的经验和教训非常值得大家学习。
发生医院的麻疹院内传播事件翻译：干铁儿
校对：谭振敏/林凯
一、前言
背景：麻疹是由麻疹病毒引起的具有极强传染性的急性呼吸道疾病，平均潜伏期为14天（7-21天）。同我国一样，接种麻疹疫苗在新加坡是强制性的，新加坡目前采用的麻腮风（MMR）免疫接种时间表为首次接种时间是12月龄，第二次接种时间为15-18月龄。在新加坡，麻腮风（MMR）疫苗的首次接种率为95%，二次接种率为90%。
暴发经过：年7月24日-8月20日，医院接诊14例麻疹患儿，其中7例在2-3周前因其他疾病在该院住院治疗。通过流行病学调查、实验室检查和病毒基因分型证实了此次麻疹院内传播事件涉及两个病区的7位患者。院方对实验室证实的患者和后续临床诊断患者进行了有效隔离，疫情于年8月20日结束，所有患者均预后良好，一周内康复出院，也并无医务人员感染发生。
二、流行病学调查
（一）病例定义
临床诊断病例：患儿具有发热和皮疹及以下一种及以上的症状：咳嗽、鼻炎或结膜炎，但尚无相关实验室检查支持。
实验室证实病例：临床诊断病例并满足以下任何一项实验室检查结果：麻疹免疫球蛋白IgM阳性，麻疹病毒抗原或RNA阳性。
院内感染病例：发病7-21医院接触过麻疹确诊病例且无其他可疑感染源的实验室证实病例。
社区感染病例：发病前21天没有入院史，或已知与其他的麻疹患者有接触史的确诊患者。
（二）基本情况
通过动态监测发现年7月24日至8月20日，该院共收治14例被实验室证实的麻疹患儿，7男7女，年龄为4月-3周岁，13例新加坡居民（1名华裔，10名马来西亚裔和2名印度裔）和1例尼珀尔居民。
这14例患儿此前均未接种麻疹疫苗，其中4例忘记接种疫苗，10例没有购买疫苗。7例患儿2-3周前因其他疾病在该院住院治疗。4例患者为家庭内聚集感染：2例为亲兄妹，另外2例为表姐妹。14例患儿感染的流行病学曲线见图1。
图例实验室证实的麻疹病例流行病学曲线图
（三）病例情况
为调查麻疹病毒在院内传播方式，研究者回顾性追踪了所有14例实验室证实病例的院内活动经过，以明确他们是否有相同时间和地点的暴露。研究者最终把目标定位于A、B两个病区。
Case2和Case10发生在病区A，Case2,4,5,9,11,12发生在病区B。Case2,4,5,10,12和13进行了病毒的基因分型检测。
病区A：
Case2因疑似麻疹于8月4-7日入住病区A的18床，Case10因支气管炎于8月7-9日住在同一病房的13床，见图2。
两者在8月7日05:59-22:00有16个小时的同病房接触时间。Case10于8月21日因出现麻疹症状再次入院，发病时间距暴露于Case天后。经基因分型检测发现Case2和Case10均为D8型，相似度%，说明两者的感染源相同，Case10的麻疹病毒来源于Case2。
图2病区A中Case2和Case10所在病房的平面图
病区B：
Case2,4,5,9,11和12入住于病区B，具体位置见图3。
Case2于8月7日确诊为麻疹后，转入病区B的隔离病房（26床）直至8月14日痊愈出院。期间Case4和Case12与Case2有相同的同病区在院时间。
Case4因支气管炎于8月5-8日入住病区B7床，与Case2在8月7日22:00和8月8日17:45有21个小时的同病区接触时间（图4）。
Case12因上呼吸道感染和支气管炎于8月6-8日入住病区B3床，与Case2在8月7日22:00-8月9日11:30有1.5天的同病区接触时间（图4）。
图3病区B中Case2,4,5,9,11和12所在病房的平面图
图4Case2,4,12在病区B的相同在院时间
Case4于8月21日因麻疹症状再次入院，症状发生首日距接触Case2为第8天。Case12于8月26日也因麻疹症状再次入院，症状发生首日距接触Case2为第16天。Case4和Case12的病毒基因型与Case2同为D8型，但与Case2相比有一个碱基位点存在差异（图5）。
图5Case2,4,12麻疹病毒基因序列比较
三、防治措施与效果评价
1.对疑似麻疹的患者在入院时即刻进行隔离。
2.在医护人员中开展麻疹免疫力调查并进行强制性疫苗接种。
3.通过提高儿童麻腮风疫苗的接种率和及时率来医院内的传播。
四、问题与应对
（一）问题与思考
在次事件中，疑似麻疹症状的患者并没有在入院时第一时间隔离，只是在实验室证实麻疹感染后才进行了隔离，这提供了易感人群的暴露机会是本次麻疹院内传播的主要原因。
（二）行动与应对
1.此事件后，医院新实施了一项政策以应对这一疏漏：所有疑似麻疹患者在入院时立刻进行隔离，如果实验室检查证实为非麻疹感染才解除隔离。
2.院方要求所有医务人员提供麻疹免疫证明（提供疫苗接种证书或血清学检测报告）
（三）经验总结
1.研究者通过流行病学方法的病例报告和实验室检查证实了麻疹在病区A和B内的院内传播。
病区A，Case2传播给Case10判断依据：Case2和Case10有同病房接触史，两者的病毒基因型%相同，Case10的发病时间为接触感染源后的第10天，在麻疹的感染潜伏期内（7-21天）。
病区B内的传播存在两个假说，假说1：Case2虽进行了单间隔离，但存在隔离失效的可能，成为了Case4和Case12的传染源，因为他们有相同的基因型（只有一个碱基不同），有共同的在院时间且潜伏期内发病。病区B内的其他病例（Case5,9,11）被认为是社区感染病例，因为他们跟Case2没有共同的在院时间。
假说2：传染源为年8月5-7日出现在病区B内的未知的麻疹患者或来访者，该传染源将麻疹病毒传播给了Case4,5,9,11和12，因为他们住在同一病房的相邻位置，并且在暴露后的9-16天内发病，而且Case4,5,12的基因型完全相同（Case9,11没有做基因分型检测）。
2.病区A和B的所有一线医护人员在年7-8月均未发现有麻疹感染症状，因此医务人员为本次感染的传染源可以排除。
3.早期诊断和尽早隔离疑似患者是防止麻疹院内传播的最有效措施，同时提高麻疹疫苗在医务人员中的覆盖率也是防止院内交叉感染的关键。
参考文献：
Possiblenoso