李曾,廖洪,陈丽,毛顿,周术奎,吴毅,肖英明,杨盛柯,钟磊,陈勇吉
，成都，医院?研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院，泌尿外科
由新型冠状病毒（coronavirusdisease-19,COVID-19）引起的新型冠状病毒肺炎[简称新冠肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP）]自年12月底在我国湖北武汉地区爆发后蔓延至我国其他地区及部分境外地区，受全国疫情的影响和限制，肿瘤患者的诊治面临更为严峻的挑战，作为泌尿肿瘤专科医生，在防疫期间对泌尿男生殖系恶性肿瘤患者的诊治诉求和为其作出妥善处理和最优建议是难题，也有困惑，笔者建议可考虑遵循以下原则:加强隔离和自我管理、就近就医，网络咨询、购药，实行病情风险效益评估，严把入院和手术指征，减少住院，适当推迟部分治疗，医患双方严密防护等。
关键词：新型冠状病毒；肺炎，病毒性；泌尿男生殖系肿瘤；策略
中图分类号：R;R73;R
文献识别码：A
自年12月以来，一种从未在人体中发现的冠状病毒感染导致的肺炎开始在我国湖北省武汉市陆续发生[1]，随着疫情蔓延,我国其他地区及境外也相继发生。世界卫生组织正式将导致此次疫情发生的新型冠状病毒命名为“新型冠状病毒”（coronavirusdisease-19,COVID-19）”。国际病毒分类委员会将其命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2）。国家卫生健康委将由COVID-19引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎。由于NCP传染性强，在疫情防控的形势下，肿瘤领域面临巨大的挑战：肿瘤患者较普通疾病患者有更强烈的迫切就医需求和心情，但同时具有更高的易感性；作为泌尿肿瘤专科医生，如何应对和收治患者、选择和安全的实施肿瘤手术？这些都困绕着我们专科医生，且目前缺乏相关报道，因此，我们根据学科疾病特点及已有报道[2-4]，医院的自身经验，就NCP防控期间泌尿男生殖系恶性肿瘤患者的诊治提出了一些应对策略。
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NCP的特点
COVID-19主要攻击人的呼吸系统，其他器官组织亦可能受累，导致患者出现乏力，呼吸道症状（如发热、咳嗽和呼吸困难等）[5]，消化道症状，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡[6]。流行病学特点包括：主要传染源为病毒感染者（包括无症状感染者）。主要通过飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，其他如粪口传播等途径尚待明确[7]，此外国内钟南山院士团队于近日从患者尿液中分离出病毒。人群普遍易感，患者的潜伏期为1~14d，极个别可达24天[8]。胸部CT具有一定特征性，主要表现为双肺磨玻璃样密度影、棉团状及网状小结节，弥漫性分布，早期以肺外带、累及肺间质为主，重症者可扩散至全肺，可伴胸膜反应、叶间胸膜增厚，胸水少见[9]。通过呼吸道或血液标本实时荧光RT-PCR检测病毒核酸阳性或病毒基因测序可确诊[10]。
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泌尿男生殖系恶性肿瘤患者的特点
NCP疫情期间，医院人群感染NCP的风险就相对较高[11]。肿瘤患者由于疾病本身及治疗（手术、放化疗、免疫治疗等）引起的免疫损害等因素使其较普通疾病人群具有更高的易感性，且肿瘤感染者比无肿瘤的感染者具有更高的死亡风险，尤其是接受过手术或放化疗者[12]。泌尿男生殖系恶性肿瘤患者归纳有以下特点：①高龄老年男性患者即较其他科多见，常合并多种基础疾病，免疫力低下，其外周血淋巴细胞普遍较低，尤其是近期作过放化疗者，更易感染NCP，相当一部分患者以发热（如癌性发热、肾癌致副瘤综合征等）、疼痛等首发症状就诊，还存在肿瘤治疗后导致的发热（如前列腺癌患者行双膦酸盐治疗，睾丸肿瘤患者行博来霉素化疗等）和术后发热，这些均与NCP的鉴别存在一定困难。②患者分期以中晚期居多，需要综合治疗手段（如手术结合放化疗、内分泌治疗、靶向治疗等的多，手术不可避免地患者机体造成不同程度的应激性损伤，尤其是可能损害免疫环路的区域淋巴结清扫术，而这又恰恰是泌尿肿瘤专科手术中较常开展的，如针对阴茎癌的腹股沟淋巴结清扫术，针对前列腺癌或膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术，针对睾丸肿瘤的腹膜后淋巴结清扫术等。此外，手术基本采用全麻，而全麻也会深度抑制免疫细胞活性。③涉及的专科有创操作多，除外手术，还有前列腺穿刺活检、膀胱镜检查、膀胱灌注等；④接触或涉及化疗（或卡介苗），直接接触患者的体液和排泄物多（如尿液），检查或治疗后涉及多种设备和器材、排泄物的消毒灭菌。
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泌尿男生殖系恶性肿瘤患者应对策略
泌尿肿瘤专科涉及的恶性肿瘤众多，常见的就有肾癌、前列腺癌、膀胱癌等，严重威胁着患者的健康及生命安全，患者就医心情迫切，应根据患者具体病情，肿瘤分类特点、分期分级、轻重缓急等区别对待，在做好科学筛查、精细防控的同时，合理安排患者治疗方案。
3.1拓展就医渠道依托医疗网络平台及便捷的现代物流，对特殊门诊需要长期服药（如内分泌药物、靶向药物）患者，实施线上随诊、开药，送药到家，医院暴露的机会，确需线下就诊患者，采用网上预约制，控量分批次就诊。病情复杂患者，还可以通过线上泌尿肿瘤MDT平台给患者讨论制定最佳方案，实行远程会诊，指导患者当地就医。3.2分类分级处理泌尿男生殖系恶性肿瘤手术全是限期手术，少有急诊手术，疫情期间手术的开展限于急诊和限期手术，应严控手术指征。①晚期肿瘤侵犯或转移导致的相关严重并发症，如严重血尿保守或介入治疗效果不佳者、尿路梗阻乃至肾功能不全、肿瘤破裂出血等，均需急诊手术，争取采用创伤最小的手术方法（如泌尿系梗阻给予留置输尿管支架或肾穿刺造瘘术等），待疫情缓解后再行进一步处理。②年轻、肿瘤分期较早、病情稳定的限期手术（如膀胱癌、肾癌、前列腺癌的各种手术）尽量推迟，避免开展重大手术，如根治性膀胱全切术等，围手术期防控可参考李新营等[13]的报道。此外，膀胱镜检查是泌尿外科门诊诊疗专科特色，为有创操作，也建议推迟[3]。③早期或稳定期患者的辅助化疗可在不影响病情控制和治疗效果的前提下适当推迟（肾癌靶向治疗和前列腺癌内分泌治疗不受影响），膀胱灌注治疗为膀胱癌术后重要辅助治疗，亦可酌情调整灌注方案（如延长间隔期），影响不明显。④对于大多数中晚期恶性肿瘤患者可先选择新辅助治疗，如肌层浸润性膀胱癌，阴茎癌行新辅助化疗，转移性肾癌行新辅助靶向治疗，前列腺癌行新辅助内分泌治疗，待疫情控制后再行手术等进一步治疗。3.3充分告知泌尿男生殖系恶性肿瘤特点
适当推迟治疗或手术，肿瘤患者难免会担心是否会造成疾病进展或影响预后，所以有必要和患者及家属进行充分沟通，告知泌尿男生殖系恶性肿瘤相关特点，以最常见的三大肿瘤：前列腺癌、膀胱癌和肾癌为例。
据报道，接近70%的肾癌是偶发癌，没有任何症状，＜7cm的肾癌每年中位生长速度不超过0.5cm，对于偶发的小肾癌，从诊断到手术的间隔时间超过2年也不会对患者的总生存率和肿瘤特异性生存率造成影响，主动监测（Activesurveillance，AS）逐渐成为小肾癌首选治疗策略，因此在NCP防控形势下，需告知患者及家属对于小肾癌或早期局限性肾癌（T2期内），推荐暂时观察等待是可行且合理的。膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasivebladdercancer，NMIBC）（Tis,Ta,T1）和肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasivebladdercancer，MIBC）（T2-T4），前者约占70%，其标准治疗方案是经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)，虽然大多数患者可能容易复发，但很少进展为MIBC，切对于部分低危NMIBC亦可考虑推荐AS，所以若不是膀胱出血严重必需手术，可建议患者暂时予以观察等待，对症治疗。对于MIBC患者，虽然手术等待时间过长可能会影响肿瘤的复发和进展，但目前国内外指南推荐cT2–4aN0M0具有高危因素（肾积水等）的患者行含有顺铂的联合新辅助化疗（NAC），因为其可提高患者的5年总生存率5-8%。前列腺癌按分期可分为局限性，局部进展及转移性前列腺癌，按分级可分为极低危、低危、中危、高危和前列腺癌。极低危、低危前列腺癌进展缓慢，AS本是公认的推荐方案，待疫情过后再重新考虑治疗方案（或继续主动监测，或行根治性治疗等），对于准备接受前列腺癌根治术（radicalprostatectomy，RP）的患者，前列腺穿刺活检术后到行RP即使延迟手术等待时间间隔长达6个月也不会增加低、中和高危前列腺癌病理升级、包膜外侵犯或精囊侵袭，手术切缘阳性或淋巴结转移的风险，从而影响预后[14]。对于局部晚期/高危前列腺癌患者，目前推荐先行新辅助内分泌治疗（NHT），因为NHT可缩小前列腺体积，降低临床分期和切缘阳性率，利于RP的开展且不增加围手术期并发症，获得较长的PFS和OS，降低前列腺癌相关死亡率，且推荐6-8个月NHT。当然，新辅助化疗（多西他赛）+内分泌治疗的方案也能使患者的无转移生存和总生存获益。而对于晚期转移性前列腺癌[无论是转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）或转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）]，均可推荐阿比特龙为首的新型内分泌治疗或多西他赛化疗，但考虑到疫情及治疗对患者的影响，口服阿比特龙的治疗方式可能更简单易行。4
小结
面对此次突如其来的NCP疫情，全国医疗系统都在积极抗击疫情，希望本文能够给泌尿外科同道对疫情下如何实施泌尿肿瘤患者诊治和管理一些启发，通过优化疾病诊治流程，制定个体化的肿瘤分类诊疗策略，包括泌尿男生殖系恶性肿瘤患者在内的肿瘤患者的积极理解配合下，做好疫情防控及肿瘤治疗相关工作，早日打赢这场疫情防控阻击战。
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作者简介
李曾（-），男，硕士，主治医师，主要从事泌尿男生殖系肿瘤的临床和研究。E-mail:lizeng9
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