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(三)纤维组织细胞瘤的变异型
1.上皮样纤维组织细胞瘤
临床特征:
上皮样纤维组织细胞瘤患者年龄分布广泛,较常见于中年人,男稍多于女。多发生于下肢,其次为上肢、躯干和头颈部。复发率低于2%。
大体:
常为皮肤表面孤立、息肉样红色结节,直径一般小于2cm。
镜下:
50%以上的瘤细胞成分为圆形上皮样细胞。此种细胞体积大、圆形或多边形,具有丰富嗜伊红胞质,似网织组织细胞瘤,核呈卵圆形空泡状,有一嗜伊红核仁,核分裂罕见;可见双核或多核细胞,偶见巨细胞;泡沫细胞可很明显。常见于经典的皮肤纤维组织细胞瘤移行区。
免疫表型:
组织细胞抗体表达阳性,部分瘤细胞表达CD34和XIIIa因子。
鉴别诊断:
1)皮肤Spitz痣:
上皮样纤维组织细胞瘤S-蛋白呈阴性表达与Spitz痣不同。
2)网状组织细胞瘤:见下。
2.非典型纤维组织细胞瘤
非典型纤维组织细胞瘤少见。Kaddu等年报道59例非典型纤维组织细胞瘤并分析其临床特征。
临床特征:
患者发病年龄5~79岁,平均38岁,无明显性别差异,好发于下肢,其次是上肢、躯干、头颈部和外阴等。
大体:
肿瘤大多呈结节状、息肉状,少数为皮肤斑点状。瘤体直径0.4~8cm,平均直径多小于2cm。大部分病变位于真皮内,约1/3病例可累及皮下浅表。切面呈黄褐色,无包膜而边界较清。
镜下:
肿瘤位于真皮内。在经典的、车辐状排列的纤维组织细胞瘤的背景中,局部区域瘤细胞呈明显的多形性和异型性,表现为细胞密集、核大、深染、不规则形或奇异形,核仁明显,核分裂象可见(1~15个/10HPF)。并可见不典型的核分裂。有的怪异细胞可融合成多核瘤巨细胞。少数瘤组织可见地图样坏死。
免疫表型:
多形瘤细胞灶性表达SMA、CD34,而CD68、S-蛋白、desmin、CK和EMA均阴性。
鉴别诊断:
需与非典型纤维黄色瘤鉴别,后
者是一种中间性肿瘤,好发于中老年头颅、四肢易暴露于阳光的体表。瘤细胞具有显著多形性和异型性;易见核分裂象,可见病理性核分裂、灶性坏死;胶原纤维较少,而不见典型的车辐状结构。
预后:
大多数经手术彻底切除肿瘤后,预后良好。仅少数出现复发。转移和死亡罕见。
3.富细胞纤维组织细胞瘤
富细胞纤维组织细胞瘤指纤维组织细胞瘤的瘤细胞密集、明显束状排列,而车辐状结构较少。该肿瘤可发生于任何年龄和部位。组织学上瘤组织由相对单一的胖梭形细胞组成,呈长束状排列;炎症细胞和巨细胞较
少。但核分裂活跃(平均3个/10HPF),30%病例瘤组织蔓延至皮下。10%病例可见中央灶性坏死。局部复发率可达25%。个别病例可出现淋巴结或远处
转移。
4.透明细胞真皮纤维瘤
透明细胞真皮纤维瘤,指纤维组织细胞瘤大部分的瘤细胞胞质明显透明变。胞质呈空泡状至完全透亮;核较大、淡染,核仁明显、单个、嗜伊红,不见核分裂。在肿瘤外周部分可见空泡状卵圆形细胞移行为梭形细胞,并可形成车辐状结构。在肿瘤深部偶见怪异的巨细胞。肿瘤边缘致密的胶原纤维交错排列,在瘤细胞间偶见散在的淋巴细胞。肿瘤内有丰富的毛细血管,但无出血和坏死。
鉴别诊断:
1)转移性肾透明细胞癌:
肿瘤间质血窦丰富,瘤细胞胞质透明,不形成车辐状结构。免疫表型瘤细胞表达CK、vimentin、RCC及CD10。
2)软组织透明细胞肉瘤:
瘤细胞异型性明显,可见核仁,核分裂象易见,并见病理性核分裂象,免疫表型瘤细胞表达HMB-45、Melan-A及S-蛋白。
3)黄色肉芽肿:见下。
5.限局性席纹状胶原瘤
限局性席纹状胶原瘤又称硬化性纤维瘤,好发于成年人的身体各部位。
大体:
常为单结节,直径小于1cm。
镜下:
边界清楚的真皮内结节,主要由呈席纹状排列的胶原纤维束组成,成纤维细胞稀少,束间有黏液间隔。
免疫表型:
瘤组织呈vimentin和组织细胞标志物阳性。
鉴别诊断:
1)孤立性纤维性肿瘤:
肿瘤富于胶原,可见瘤细胞致密区及疏松区,间质可见血管外皮瘤样结构及厚壁血管,免疫组化瘤细胞呈CD34阳性。
2)硬化性神经束膜瘤:
瘤细胞常呈长束状排列或围绕血管呈漩涡或车辐状结构,免疫表型瘤细胞呈EMA、claudin-1和GLUT-1弥漫(+)。
6.巨细胞胶原瘤
巨细胞胶原瘤可能是硬化性纤维瘤的一种特殊亚型。其主要发生于躯干,部分位于四肢和头颈部,病变处表皮变薄。肿瘤位于真皮层内,由漩涡状或席纹状排列的粗大胶原纤维组成,纤维之间为含有大量黏液的宽裂隙,
AlcianBlue染色阳性。其特征性病变是肿瘤内含较多散在的多核巨细胞,核呈花环状或不规则星状。
免疫表型:
梭形瘤细胞和多核巨细胞呈vimentin和组织细胞标记阳性。
鉴别诊断:
1)孤立性纤维性肿瘤:
肿瘤富于胶原纤维,可见瘤细胞致密区及疏松区,间质可见血管外皮瘤样结构及厚壁血管,免疫组化瘤细胞呈CD34阳性。
2)异物肉芽肿:
为异物引起的多核巨细胞反应。可见类上皮细胞及多核巨细胞构成的肉芽肿病灶,常伴炎症细胞浸润。
7.栅栏状纤维组织细胞瘤
栅栏状纤维组织细胞瘤少见,主要发生在四肢末端,半数发生
生于手指。肿瘤内除见经典纤维组织细胞瘤的区域外,部分区域内瘤细胞核呈栅栏状排列,并形成似Verocay小体结构,极似神经源性肿瘤。
免疫表型:
瘤细胞呈vimentin和FXIIIa阳性,而S-蛋白、NF阴性。
鉴别诊断:
1)神经鞘瘤:
由梭形肿瘤细胞构成,瘤组织胞
可见Antoni区和Antoni区,瘤细胞核呈栅栏状排型列,无纤维组织细胞瘤的结构特点,免疫组化瘤细样胞呈S-蛋白(+)。
2)栅栏状肌成纤维细胞瘤:
多发生于淋巴结。瘤细胞呈梭形,栅栏状排列,间质常见石棉样纤维。免疫表型瘤细胞常表达SMA或desmin。
8.瘢痕疙瘩样真皮纤维瘤
瘢痕疙瘩样真皮纤维瘤由不规则排列的粗大胶原纤维束组成,类似瘢痕疙瘩,其周围可见灶性出血、含铁血黄素沉着和数量不等的多核巨细胞反应。但肿瘤底部或周围一般可见经典纤维组织细胞瘤的形态,这有别于瘢痕疙瘩。
9.转移性皮肤纤维组织细胞瘤
转移性皮肤纤维组织细胞瘤非常罕见。Guillou首次于年报道3例转移性皮肤纤维组织细胞瘤,年Doyle和Fletcher总结了16例转移性“良性”皮肤纤维组织细胞瘤。至今文献报道不足30例。男性略多于女性。发病年龄3~68岁,平均42岁。肿瘤多发于大腿、臀部、躯干、肩部、颈部和手指部位的皮肤。其中15例位于真皮,6例肿瘤累及皮下浅层。
大体:
肿瘤最大直径1~5cm,平均3.2cm
镜下:
瘤组织呈经典的纤维组织细胞瘤形态,由温和的梭形或组织细胞样细胞组成,排列成车辐状或束状,背景含多少不等的泡沫细胞、多核巨细胞和炎症细胞。部分病例呈纤维组织细胞瘤的变异型,多数为富细胞纤维组织细胞瘤,其次为动脉瘤样纤维组织细胞瘤、非典型纤维组织细胞瘤和上皮样纤维组织细胞瘤。瘤组织内常有玻璃样变的胶原纤维束。核分裂象1~13个/10HPF。其中1例可见灶性瘤组织坏死。
免疫表型:
瘤细胞呈vimentinC68和FXIIIa阳性。
鉴别诊断:
主要与皮肤梭形细胞肿瘤如平滑肌瘤、神经纤维瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、非典型纤维黄色瘤、上皮样肉瘤等鉴别。可根据组织学特征、免疫组化表型辅助诊断。但组织学形态上难以与经典的皮肤纤维组织细胞瘤鉴别。
预后:
目前报道的这些肿瘤均出现复发和(或)转移。部分病例可多次复发。可在诊断后6周~13年出现首次复发。个别病例复发后肿瘤细胞具明显异型性和活跃的核分裂象。转移多发生于诊断后0~个月(中位时间17个月)。主要转移至肺,其次是淋巴结、软组织和肝。部分患者死于肿瘤。患者生存时间10~个月(中位生存时间64个月)。
(四)幼年性黄色肉芽肿
幼年性黄色肉芽肿是主要发生于婴儿和儿童的病程稳定或可自行消退的组织细胞性病变,又称幼年性黄色瘤。
临床特征:
主要见于婴儿和儿童。约1/3在出生时被发现,2/3在出生后6个月内发生。由于儿童病变持续1~2年后可自行消退,且绝大部分在青春期后消失,因此被认为不是真性肿瘤,而属于不明原因的反应性组织细胞增生。根据大宗报道,10%~40%可出现于20岁以上的成人。发生于成人的病变持续、稳定而不消退。患者血脂正常,无家族倾向性。好发于头颈(约占50%),其次是躯干和四肢,少数可累及皮肤以外器官如眼、肺、心外膜、口腔和睾丸。不足5%病例,病变可位于深部软组织如骨骼肌或实质脏器。眼是该病皮肤以外最常受累的器官,患者可发生前房出血和青光眼。
大体:
病灶单结节或多结节,高出皮肤;体积一般较小,从数毫米到数厘米。早期病变呈红色丘
疹,后期病变呈棕色或黄色;消退后的皮肤呈微凹的色素斑。多结节性的患者,由于病变先后出现，故病变皮肤呈多彩性。病变处皮肤不发生溃疡。
镜下:
病变由成片的组织细胞组成,侵犯真皮层,可向表皮延伸,但不侵犯表皮层(临床上病变皮肤不发生溃疡);亦可向皮下层扩展,瘤细胞紧密浸润皮肤附件。少数深部软组织的病变,与周围境界比较清楚,病灶外周瘤细胞浸润横纹肌组织或瘤细胞与肌纤维互相混杂。上述两种类型的病变中瘤细胞是分化良好的组织细胞,轻度的多形性,极少数核分裂;胞质的变化决定于所含的脂质的量。在早期病变,胞质所含的脂质量极少,瘤细胞的胞质显示同质的双染性或嗜酸性;而晚期病变,胞质内出现小空泡或黄色瘤样细胞的胞质。巨细胞特别是典型的图顿巨细胞的出现是幼年性黄色肉芽肿很重要的特点。图顿巨细胞和巨细胞(不含脂质的)的数量在切片的不同部位、不同的切片或不同病例而存在明显差异。此外常见伴有中等量急性和慢性炎症细胞浸润,嗜酸粒细胞尤其引人注目。
免疫表型:
瘤细胞表达CD68、AAT、AACT、溶菌酶、CD31和XIIIa因子。但对CDla和S-蛋白
呈阴性。
鉴别诊断:
1)朗格汉斯细胞组织细胞增生症:
本病侵犯皮肤时,表皮及真皮层有大片增生的组织细胞,与幼年性黄色肉芽肿相似。但幼年性黄色肉芽肿的组织细胞不侵犯表皮,瘤细胞聚集紧密,嗜酸粒细胞较朗格汉斯细胞组织细胞增生症少。幼年性黄色肉芽肿组织学上重要特征是出现典型的图顿巨细胞,而朗格汉斯细胞组织细胞增生症则缺如。幼年性黄色肉芽肿的后期,图顿巨细胞消失,此时区别它们将变得很困难。需做电镜检查和免疫表型染色;朗格汉斯细胞组织细胞增生症的瘤细胞能找到朗格汉斯颗粒和对S-蛋白和CDa抗体呈普遍阳性反应,而幼年性黄色肉芽肿的细胞则呈阴性。
2)黄色瘤:
本瘤主要由一致的泡沫细胞组成,缺乏图顿巨细胞和急性炎症。另外,黄色瘤患者常伴高血脂,因此组织学上常见细胞外胆固醇沉积。
3)成人纤维组织细胞瘤:
幼年性黄色肉芽肿的后期病变,出现间质纤维化和模糊的车辐状结构,相似成人纤维组织细胞瘤。但幼年性黄色肉芽肿的瘤细胞更为均一,常常缺乏典型的车辐状结构;另外两瘤的临床背景也不同,可资鉴别。
预后:
大部分孤立性病变手术切除可完全治愈,仅少数复发。若病变为系统性,可考虑化疗,但有报道个别病例可出现死亡。
(五)网织组织细胞瘤
是发生于成人罕见的皮肤肿瘤，其组织学特征是由大片体积大的、圆形的具有玻璃样嗜酸性胞质的组织细胞组成,伴有数量不等的多核巨细胞,急性和慢性炎症细胞浸润。
临床特征:本病临床可分为完全不同的两型。①孤立性网织组织细胞瘤
又称结节性皮病、网织组织细胞瘤、网织组织细胞肉芽肿。皮肤病变生长缓慢,常为孤立结节,可发生于任何部位。不足1/5病例可为多结节性。
②多中心性网织组织细胞增生症
属系统性疾病或副肿瘤性疾病。其特征表现为症状复杂化,患者出现进行性、对称性、腐蚀性多关节炎,发热和体重下降。多发性皮肤和黏膜结节,偶然开始时只表现为皮肤病损,经数月至数年多关节炎发生。此外,患者可同时伴发结核、糖尿病、Sjogren综合征、甲
状腺功能低下、Wegener肉芽肿、多动脉炎、腹部疾病和系统性红斑狼疮。大约30%患者发生不同的恶性肿瘤(如结肠癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌和宫颈癌、肉瘤等)。有一患者在治疗肿瘤过程中,全身症状亦随之消退。虽然病灶中的组织细胞含有多脂质,但患者无血脂异常。病程常表现为消退和再现,可持续数年。远端指指关节受累最为严重,大部分患者最后出现指指关节畸形和功能丧失,其结局极似类风湿关节炎。
大体:两型皮肤病损相似。结节大小由数毫米
至数厘米,呈黄棕色。边界清楚。个别病例覆盖结节的表皮结痂或溃疡。
镜下:皮肤病变由局限性的、密集的组织细
胞构成。病灶可局限于真皮,向上侵犯表皮,向下可达皮下层。纤细的网纤维包绕每个瘤细胞,病灶内可见急性和慢性炎症细胞浸润。大的、多核的、胞质玻璃样嗜酸性的组织细
胞具有特征性,部分组织细胞呈梭形。多核细胞体积相当于单核细胞体积的20~30倍。组织细胞通常分化好,但也可具有中度至显著的多形性,偶见核分裂。但不见纤维组织细胞瘤的明显梭形细胞区域和图顿巨细胞。偶见淋巴细胞灶性浸润。
免疫表型:瘤细胞表达CD68、不同程度表达
AAT和溶菌酶。但不表达S-蛋白。
电镜:超微结构显示瘤细胞胞质内含大量脂滴及充满颗粒性物质的扩张的粗面内质网。
鉴别诊断:孤立性网织组织细胞瘤的皮肤病
变若部分瘤细胞呈多形性时,需与非典型纤维黄色瘤、癌和恶性黑色素瘤鉴别。
1)非典型纤维黄色瘤:孤立性网织组织细胞瘤
体积小、核分裂少、梭形细胞不明显和坏死缺如等与非典型纤维黄色瘤不同。
2)恶性黑色素瘤:主要区别在于孤立性网织
组织细胞瘤的瘤细胞不呈明显的器官样结构、核分裂少见和免疫表型不表达S-蛋白、HMB-45和Melan-A等
3)皮肤癌:孤立型网织组织细胞瘤的巢状结构
不明显、免疫表型上皮性标记为阴性。
4)皮肤纤维组织细胞瘤:梭形细胞较多,可出
现车辐状结构;间质胶原纤维较多,有时还可发现不同时相的组织学改变、血管增生等,皆有别于网织组织细胞瘤。
预后:孤立性网织组织细胞瘤病变表现为良性或自限性临床过程。大部分患者经单纯手术切除后可完全治愈。仅个别出现局部复发或其他部位出现病变。也有多发性结节自行退变的报道。部分多中心性网织组织细胞瘤经化疗后可自行消退,也有严重者引起内脏功能紊乱而致死亡的病例。
(六)黄色瘤
黄色瘤是一组发病原因不同、病理组织学各异的、由吞噬了类脂的巨噬细胞局灶性聚集
而成的瘤样病变。其发生大部分与原发性高血脂、少数与继发性高血脂(如原发性胆汁性肝硬化、糖尿病)有关,偶发于血脂正常者。
临床特征:黄色瘤常位于皮肤和皮下组织,偶
可累及深部软组织如肌腱(腱鞘黄色瘤)、滑膜等。根据血脂蛋白升高的不同类型、发病部位和组织学形态不同主要有5种临床类型。黄色瘤病变程度往往与血脂升高的程度和时间呈平行关系。
大体:疹型黄色瘤体积小、呈黄色的皮肤丘疹样改变。结节型黄色瘤多呈皮下斑块样病变。平坦型黄色瘤多位于皮肤皱褶处。黄斑瘤多位于眼睑。位于深部的黄色瘤如腱型黄色瘤常累及腱鞘或滑膜,极少累及骨。可单发或多发。直径多为数厘米,但有报道位于脑腱的黄色瘤体积可超过20cm。黄色瘤周界清楚
或弥漫分布,与肌腱紧密粘连,但不累及皮肤。切面呈黄色、棕色或白色等多彩状,主要与病灶内所含脂质、出血的量和不同区域纤维化程度有关。
镜下:黄色瘤共同特征是出现团巢状或弥漫分布的黄色瘤细胞,这是组织细胞吞噬类脂后演变而成,胞质有大量空泡,故又称泡沫细
胞。此外可见多核巨细胞,包括图顿巨细胞。不同类型的黄色瘤在组织学上稍有差异,详见下表。
免疫表型:黄色瘤细胞呈CD68、AAT、AACT
和溶菌酶阳性表达。
鉴别诊断:黄色瘤可见组织细胞、黄色瘤细
胞和不同程度的纤维化,胆固醇沉积,炎症细胞浸润,与油脂性肉芽肿等相似,需作鉴别。
1)油脂性肉芽肿:本病变主要发生于皮下层
不在真皮内(如乳房脂肪组织坏死、臀部药物性肉芽肿),病灶内仍见脂肪组织或纤维瘢痕灶,伴大量异物巨细胞反应。泡沫细胞不成大片,这些有别于黄色瘤。询问病史也可获得有益佐证。
2)瘤型麻风结节:晚期瘤型麻风结节亦有泡沫
状细胞及纤维化,但麻风病变伴有表皮附件萎缩,小神经有瘢痕灶形成及淋巴细胞浸润,抗酸染色泡沫细胞内可显示大量麻风杆菌等,可资鉴别。
预后:黄色瘤的治疗主要是针对病因降血脂治疗。部分深部病变若影响局部功能,可考虑采用手术切除。
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病理群群主张福志