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——本期编辑：苏飞
本期主持：王海昌西安国医院
病例陈述
男性，48岁。急性前壁ST段抬高性心梗7个月，当时进行溶栓治疗。现活动后胸闷气短。
冠脉造影
问题：前降支两处瘤样扩张，你的支架植入方法是？
术者操作
2.74*24mm支架对位
3.0*24mm支架与第一个支架重叠
3.0*15mm非顺应性球囊高压后扩张后
问题：这个结果你能接受么？
专家讨论
★医院徐杰教授★
医院王海昌教授这例患者你怎么做的？支架重叠肯定跨瘤体了吧？图像太小看不清楚，跨越远端瘤体了？★西安医院王海昌教授★两个支架重叠在瘤体了。★医院徐杰教授★
西安医院王海昌教授王主任，这样做可以吗？★西安医院王海昌教授★
医院许杰教授?我想可以，当时考虑瘤体比较小，头对头中间的距离也比较短，就重叠了。这个病例是5年以前做的，有不完美的地方，比如瘤体处是否贴壁，IVUS检查，双抗时间等。由于是常见病变，供大家讨论。★医院董鹏教授★是不是在瘤前植入即可，解决inflow。★医院王海燕教授★
我觉得支架重叠在瘤体处，只要支架膨胀好，常规双抗，血栓事件不会增加的！★医院宋杰教授★
医院王海燕教授?我见过复查时瘤体变小了★医院董鹏教授★医院王海燕教授?血流好，应该会很好。五年都很好也说明这样做没问题。★医院王海燕教授★医院宋杰教授?医院董鹏教授我们也是见过几例。只要不将支架悬空在瘤体，完整覆盖，预后不错！★广州市一院罗义教授★西安医院王海昌教授?前降支瘤样扩张伴狭窄这个病例，结果好。但在考虑近端支架落脚点这个问题上可能会有不同看法，由于LAD起始段是有病变的，支架平齐LAD开口是否更放心些？这样可避免近端产生夹层。对于瘤体比较小者，支架跨过可以的，这种小瘤多数会因为局部血流状态的改善而趋向恢复。★西安医院王海昌教授★广州市一院罗义教授?是的，很早以前病人，由于瘤样扩张比较常见，就提出了这个病例。★医院郑晓辉教授★西安医院王海昌教授?我觉得近段正好有落脚点，可以不再接支架了。我有一个问题是在瘤样扩张部位要不要充分高压后扩张？我原来遇到过这种的情况，充分扩张后从影像上看还是有贴壁不充分，只好下台。这样的病人要不要波立维加量用两周？★西安医院王海昌教授★医院郑晓辉教授?是的，可能没有贴壁，我没有加量，双抗的时间延长了。★医院李树新教授★西安医院王海昌教授?LAD瘤样扩张为啥需要两层DES？★西安医院王海昌教授★没有考虑那么多，正常的支架重叠。★医院李敬田教授★
西安医院王海昌教授?王主任，同意您的做法，我更希望重叠在笫二个扩张的下方！★西安医院王海昌教授★医院李敬田教授非常同意你的意见，事后我也感觉应该在瘤体下放2.75支架，瘤体3.0支架跨过。★医院郑晓辉教授★西安医院王海昌教授?王主任这个病例非常好，我觉得近段正好有落脚点，可以不再接支架了。我有一个问题是在瘤样扩张部位要不要充分高压后扩张？我原来遇到过这种的情况，充分扩张后从影像上看还是有贴壁不充分，只好下台。这样的病人要不要波立维加量用两周？★西安医院王海昌教授★医院郑晓辉教授?是的，可能没有贴壁，我没有加量，双抗的时间延长了。★医院郑晓辉教授★西安医院王海昌教授?我担心亚急性血栓，一般都加倍。★西安医院王海昌教授★医院郑晓辉教授?我们左主干病变支架后氯吡格雷双倍1个月。★医院郑晓辉教授★西安医院王海昌教授?王主任，我们也是这样，还包括前降支开口和右冠开口的病例。★医院王晓舟教授★我做过4例狭窄并后段瘤样扩张的，有跨的，有不跨压瘤颈部的，都做了高压后扩，但每一例病人都让我揪心，不知道长期预后如何，双抗一直要求服用，有一例LM一LAD的老爷子，服药依从性差，几乎二周一次电话随访。★医院张定国教授★
平时做的时候只能大概觉得相对正常部位搁置支架，有时也跨越瘤，但都缺乏随访。看过文献报道，巨大瘤放置覆膜支架后随访瘤消失，转归正常。这个病例瘤不算大，个人觉得直接跨膜支架也许更好。★医院王海燕教授★
医院张定国教授?覆膜支架双抗终身！★医院张定国教授★恩，见过巨大瘤覆膜支架文献，术后瘤转归正常。瘤体血栓，破裂，夹层风险较大，无法外科情况下，覆膜支架也许是个不错方法，但是现在也弄不到覆膜支架了。★医院李宇教授★
医院张定国教授有的，目前国内拿证的只有雅培的grafmaster，直径从2.8、3.5、4.0、4.5、4.8；长度16、19、26三个长度；一共15个型号。★大连医大附属一院尹达教授★真性动脉瘤，瘤体近远端充分覆盖病变，充分贴壁即可，无需理会，正常抗凝。
小编总结
冠状动脉瘤（coronaryarteryaneurysm,CAA），又称冠状动脉瘤样扩张（coronaryarteryectasia,CAE），是指冠状动脉局部或弥漫性扩张，其直径超过了相邻正常冠脉的1.5-2倍。
治疗：
1）药物治疗：由于瘤体内血流异常，为防止血栓的形成，应给予抗血小板和抗凝治疗；曲美他嗪也被用于CAA病人的治疗。但是硝酸酯类认为可加重心外膜血管扩张增加心绞痛危险而不被推荐使用（不推荐，使用需慎重）。
2）介入治疗：对于狭窄后扩张的瘤体，在狭窄处植入支架可使瘤体缩小。可能机制在于支架减小了狭窄处的血流速度，减轻了对血管壁的压力刺激。也可以在扩张的瘤体内植入覆膜支架，同样可使瘤体减小或者消失。
3）外科治疗：严重病变时的选择。如：有破裂危险的及对心脏产生压迫症状的CAA；CAA位于左主干部位；瘤体内巨大血栓引起冠脉堵塞；合并弥漫性冠脉狭窄或严重冠状动脉瘘。
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