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?本期编辑：苏飞
本期主持：医院
病例详情
患者女性，76岁，急性前壁心梗，血氧85，血压94～58，病人状态差。
心电图：
冠脉造影：
LAD中段重度瘤样扩张后次全闭
怎么办？求策略
群内讨论
医院：长支架crossover动脉瘤。
医院：瘤太大了，支架在冠脉内悬着，血栓？支架断裂？不考虑吗？医院：不要紧，双抗长期+急性期抗凝，我们能做到的就是尽可能个体化。
医院：瘤体问题很棘手，先开通看看什么情况再定？急诊目的是开通血管，恢复3级血流，如果血流不错，可暂时不置入支架，下次复查再处理瘤体问题，但是期间抗凝一定给充分。
医院：当时考虑不处理了，放个IABP撤台，病人有症状，还纠结，冠脉这样，主动脉会啥样？医院：这个患者IABP不装了吧，我会撤下来。
医院：急诊P的第一要务是恢复血流，理想指标的心肌灌注。类似这个病人，植入支架于血流和灌注可能带来的都不是利好而是风险。换个角度，如果支架一旦植入，这个病人必然需要强有力的抗栓治疗，有考虑过这个小老太太的CRUSADE评分吗
术者策略
先球囊扩张后看情况再定。在处理过程导丝在瘤内打折，借用微导管，导丝到达LAD远端。球囊扩张后LAD无复流，血压下降，赶紧给硝酸甘油，等，再等。
病变处植入支架，最后再次造影。
术后群内再次讨论
医院：可以用微导管远端推硝普钠改善无复流现象，瘤体以下如果有桥墩可以放支架。
医院：做了。
王医院：无复流，就像静脉桥那个的渣渣血管，一扩一大堆渣渣掉远端了，可以微导管给硝普钠的，比硝酸甘油给力，是顶着瘤颈放支架么？瘤颈那里需要后扩吗？
医院：后来血流好了，没后扩，怕了，撤了医院：您的支架定位很到位，支架近段实际上未与瘤颈相接，这个结果真的是相当不错了。因为瘤体巨大的因素，实际上无论怎么做，远端血流都不可能到TIMI3，除非把瘤体封闭掉。有没有考虑过抽吸？罗德医院：没有，微导管辅助导丝前行我都怕瘤破，抽吸导管太硬了。
肖宏医院：的确瘤体太大。但目前对于这种情况似乎没有循证医学依据，感觉也只有支架植入来解决问题。况且，先救命，才能谈预后啊。
如果条件允许，PTCA后下台，恢复血流。心功能稳定择期做不停跳mini-CABG，IMA搭LAD也是一个考虑的选择？
医院：考虑过，病人血流动力学不稳定。
专家意见
医院：
对于血管瘤后狭窄或闭塞的ACS患者纠结的主要问题是：
1、积极开通还是择期开通；
2、介入治疗时支架定位；
3、不是问题的问题，内科还是外科？
我的个人理解：
1、建议积极开通。
2、支架定位的问题首先考虑支架的功能是扩张改善狭窄，显然血管瘤不是狭窄。还有，血管瘤的形成于狭窄有一定关系，狭窄解除，负性重构可以减慢或缓解。
3实在不知道小切口搭桥对血管瘤有什么好处，结扎掉吗？如果不是，内科可以简单支架治疗为什么要外科，为了减少抗栓药的应用？内外科术后处方相同啊。所以我选内科介入治疗。
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