使用4D-flowMRI对每一根II型内漏血管进行血流动力学分析有助于检测出持续存在的内漏。结合每一根II型内漏血管的血流动力学参数，对同时存在的多根II型内漏血管进行综合分析，可以预测动脉瘤EVAR术后是否会扩张。
——摘自文章章节
对EVAR术后7天确认的Ⅱ型内漏血管进行综合血流动力学分析，发现术后1年扩张组的瘤腔分支动脉血流动力学变化幅度显著高于未扩张组。使用4D-flowMRI分析测量瘤腔分支动脉血流动力学变化幅度，可以预测EVAR术后瘤腔扩张。
背景和目的
由于其围手术期的生存优势，EVAR已成为传统开放修补手术可行的替代方法。然而，EVAR存在着内漏这一特殊的并发症，可持续地灌注动脉瘤腔并传递压力，导致动脉瘤扩大和破裂。在各种类型的内漏中，II型内漏（T2ELs）是由于主动脉分支血管未闭所致，如肠系膜下动脉（IMA）和腰动脉（LAS）。尽管II型内漏常自发消失，但部分持续性II型内漏与动脉瘤的扩大和破裂有关。针对II型内漏，采取保守治疗还是侵入性治疗的决定取决于动脉瘤是否扩大。然而，伴有II型内漏的动脉瘤会缩小还是扩大，难以预测。
基于4D-flowMRI的血流动力学分析，II型内漏可以分为两种亚型：IIA型(往复双相血流模式)和IIB型（单相血流模式）。在此研究基础上，KazutoKatahashi医生等人从本中心-年所有接受EVAR手术的患者中筛选了术后7天和术后1年均完成MRA和CTA检查的28例II型内漏例患者，基于4D-flowMRI测量II型内漏血管的峰值血流速度和每分钟流速变化幅度，综合分析内漏血管血流动力学参数对瘤腔结局的预测价值。研究结果发表在权威国际期刊JVS上。
研究方法
从本中心-年所有接受EVAR手术的患者中入选术后7天接受MRA和CTA检查且显示II型内漏存在的患者，对这些患者进行4Dflow分析。排除标准如下：使用非镍钛支架装置（MRI存在金属伪影）、I型或III型内漏、4DflowMRI禁忌症（如过敏、eGFR30ml/min/1.73m2或幽闭恐怖症）以及未获得知情知情同意的患者。CTA、MRA和4Dflow的解读采用盲法比较进行，至少有两名医生独立阅读每种模式的图像并比较结果。患者人口学数据及并发症情况进行记录。根据EVAR术后1年瘤体随访情况将患者分为两组，即瘤体扩张组和瘤体不扩张组。其中，瘤体直径相比于术后7天增大＞5mm的患者归类于扩张组；瘤体缩小或者不变的患者归类于非扩张组。4D-flow分析：先进行3.0T的3D增强MRA检查，之后采用回顾性心电门控技术进行4D-flow分析。II型内漏血管分析：基于4D-flow分析，将II型内漏分为两种亚型：IIA型(往复双相血流模式，Fig1,A,#1and#2)和IIB型（单相血流模式，Fig1,A,#3and#4）。
图1
在IIA型内漏中，4D-flow显示一次心动周期的流入相流量（α1和α2），流出相流量（β1和β2）和峰值流速（h），(Fig1,B,#1and#2)。在IIB型内漏中，4D-flow显示一次心动周期的流入相(α3;Fig1,B,#3)或者流出相(β3;Fig1,B,#4)的流量和峰值流速(h;Fig1,B,#3and#4)。
峰值流速定义为一个心动周期流速绝对值的最大值（∣h∣），流量平衡定义为一个心动周期｜α+β｜，血流变化幅度定义为｜α｜+｜β｜。大对数患者同时存在多根内漏血管。因此，综合分析每个瘤腔的的II型内漏血管，定义瘤腔所有分支血管的血流变化幅度为｜α1｜+｜β1｜+｜α2｜+｜β2｜+｜α3｜+｜β3｜。EVAR术后1年，II型内漏血管依据4D-flowMRA分为一过性组和持续存在组。
统计方法：分类变量采用Fisherexacttest。连续变量采用t-test。扩张与非扩张组间瘤腔血流变化幅度，一过性组和持续存在组间各分支血管的峰值流速、流量平衡、血流变化幅度采用log转换之后的数据进行对比。瘤腔扩张的危险因素分析，采用多变量logistic回归分析。ROC曲线用于选择动脉瘤扩张的cutoff值。
研究结果
1.入选患者，见图2.术后7天完成MRA和CTA检查且有II型内漏的39例患者在术后1年随访时有11例患者因为完成检查或失访排除，最终入选28例。
图2
2.一过性和持续存在的内漏血管血流动力学对比(TableI;Fig4)：术后7天检查发现80根内漏血管，（IIA型，59；IIB型，21），术后1年检查41根血管内漏持续存在，39根内漏消失。血流峰值流速持续存在组显著高于一过性组，流量平衡在两组中无明显差异，血流变化幅度持续存在组显著高于一过性组。
3.扩张组与非扩张组间对比：EVAR术后1年，28例患者中7例患者瘤体直径增大＞5mm。术后7天血流变化幅度扩张组（.0mm3/min）明显高于非扩张组（.3mm3/min;P.01;Fig5）。
4.瘤体扩张的多变量分析：瘤体各分支血流变化幅度显著提高瘤体扩张的风险。(oddsratio,42.[1.-.57];P=.;TableIII)。
5.ROC分析：瘤腔分支动脉血流动力学变化幅度的ROC曲线下面积为0.84。以瘤腔分支动脉血流动力学变化幅度mm3/min为阈值，阳性预测值为85.7%，阴性预测值为76.2%。
表1
图3
图4
表2
研究结论
使用4D-flowMRI对每一根II型内漏血管进行血流动力学分析有助于检测出持续存在的内漏。结合每一根II型内漏血管的血流动力学参数，对同时存在的多根II型内漏血管进行综合分析，可以预测动脉瘤EVAR术后是否会扩张。
一点思考
内漏是EVAR手术的阿喀琉斯之踵，目前对于I型和III型内漏的处理已经达成共识，对于II型内漏的处理仍有争议，尚未形成较为清晰明确的行动指南，临床决策主要取决于医生和患者的选择。据报道II型内漏发生率在16%-34%之间，II型内漏常会自发消失。然而一部分II型内漏会导致瘤体增大甚至破裂，持续存在的II型内漏与晚期不良事件的发生相关。因此，可以设想，如能确定可能导致瘤体扩张的II型内漏血管并提前进行选择性栓塞，作为一种预防性措施将是迫切需要的。
现有的CTA可能不是评估II型内漏血管的最佳方法，CTA难以测量每个分支血管内的血流动力学参数。近年来兴起的4D-flowMRI已成为评价血流各项参数的新技术，可测量血流方向、速度和流量等。依据此技术可将II型内漏分为IIA型和IIB型。基于此技术，按照本研究中的方法对同时存在的多根内漏血管进行综合分析，预测瘤体转归可能更加科学合理。
本研究中，瘤腔II型内漏血管血流动力学变化幅度这一指标的ROC曲线显示，EVAR术后1年瘤腔扩张的截断值为mm3/min。因此，在术后7天的4D-flowMRI分析中获得的数据可以预测1年后动脉瘤瘤腔的扩张，这不仅有助于我们选择需要早期再干预的患者，而且有助于选择需要栓塞的内漏血管。这一研究结果具有很好的临床指导意义，但本研究样本小，随访时间短，还需更大样本前瞻性研究验证这一阈值的可靠性，提供阳性和阴性预测值。此外，复发的II型内漏以及超过7天检出的迟发性II型内漏也可影响瘤体的演变趋势，但本文纳入的病例中没有发生，这也是进一步研究所需北京什么时候治疗白癜风好天津市治疗白癜风医院