结核病：是由于结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性疾病，多呈慢性经过，全身各器官均可发生病变，但以肺结核最为多见。
一、结核病病因及发病机制：
1.结核病病原：主要是人型和牛型结核杆菌，致病力主要与菌壁成分——脂质（索状因子、蜡纸D、磷脂）、蛋白、多糖有关。
2.传播途径：
（1）呼吸道（主要传播）
（2）次要途径：消化道、皮肤伤口
3.机制：
（1）取决感染菌量，毒力，机体反应性。
（2）变态反应、免疫反应，同时相伴出现
免疫反应
变态反应
免疫
变态原：
多糖和核糖核酸复合物
菌体蛋白和蜡质D
作用：
杀菌
组织损伤
引起病变：
结核结节
干酪样坏死
IV型（迟发性）变态反应
二、结核病基本病变：
典型病变：结核结节伴干酪样坏死
（一）以渗出为主的病变
1.条件（结核病早期）：
（1）细菌多（2）毒力强，（3）免疫反应弱，（4）变态反应强，
2.病变：浆液\浆液纤维素性炎；早期（24h）：中性粒细胞渗出，而后为巨噬细胞渗出。
3.部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜
4.结局：完全吸收；转变为以增生或坏死为主的病变
（二）以增生为主的病变：
1.条件：
（1）细菌少,（2）毒力弱，（3）免疫反应强，（4）变态反应弱
2.病变：结核结节
（1）肉眼观：界清，粟粒大小，灰白\灰黄色，半透明，微隆起于器官表面
（2）镜下观：
中央：含菌的的干酪样坏死物质
周围：类上皮细胞（上皮样细胞）、Langhans巨细胞
外周：淋巴细胞、纤维母细胞（成纤维细胞）
(结核结节：是在细胞免疫的基础上形成的，指由上皮样细胞、Langhans巨细胞，以及外周聚集的淋巴细胞和少量的成纤维细胞构成的特异性肉芽肿。典型的结核结节中央有干酪样坏死。)
（结核结节形成过程即杀菌过程；结核结节不易找到结核菌；类上皮细胞是结核结节的最基本细胞。）
（三）以变质（坏死）为主的病变：
1.条件：
（1）细菌多，（2）毒力强，（3）免疫反应强，（4）变态反应强
（2）病变：干酪样坏死（菌感染）
①肉眼观：淡黄色、质地较软、细腻似干酪
②镜下观：无结构颗粒状红染物质
（坏死灶不易液化，干酪样坏死含大量结核杆菌{播散原}）
三、结核病基本病变的转化：
1.转向愈合：
（1）吸收消散（吸收好转期）：渗出性病变的主要愈合方式
（2）纤维化、纤维包裹及钙化（硬结钙化期）：增生性、坏死性病变主要愈合方式
2.转向恶化：
（1）病灶扩大(病灶周围炎,继发干酪样坏死——浸润进展期）
（2）溶解播散（空洞或其他新病灶形成——溶解播散期）
四、肺结核
（一）原发性肺结核病：指第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多发生于儿童，又称儿童型肺结核病。
1.病变：
（1）原发灶（最早病变）：1—2个
（2）部位：肺上叶下部或下叶上部近胸膜处（右肺＞左肺）
（3）中央多为干酪样坏死
2.特征性病变——肺原发综合症：
x线：哑铃状病变
（1）肺原发病灶
（2）结核性淋巴管炎
（3）肺门淋巴结结核
3.临床：无明显症状（结核菌素试验+）
4.结局：
（1）自愈：95%
（2）转向恶化：
①浸润进展
②淋巴道播散
③血道播散：血源性结核病、继发性结核病
（二）继发性结核病：指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人，又称成人型肺结核病。
1.病变特点：
（1）病变多从肺尖开始
（2）易发生干酪样坏死，坏死灶周围以增生为主的病变，形成结核结节，病变易局限化
（3）病程长，临床呈波浪起伏状，病变时以增生性变化为主，时以渗出、坏死变化为主，常为新旧病变交杂
（4）病变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散
2.类型：
（1）局灶型肺结核：继发性肺结核病最早期病变，非活动性肺结核病
1）部位：肺尖下2--4厘米处，右肺多见
2）病变：以增生为主，中央为干酪样坏死，周围纤维包裹。
3）x线肺尖下2--4厘米结节状阴影。临床无症状。
（2）浸润型肺结核：
1）来源：多由局灶型肺结核发展而来
2）病理变化：
①肉眼观：以渗出为主
②镜下观：
中央：含菌的干酪样坏死
周围：病灶周围炎（肺泡内可见浆液、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞）
3）x线：肺上部锁骨下区边缘模糊的云絮状阴影。
4）临床：
①最常见类型
②活动性肺结核
③痰中带菌
5）结局：
①硬结钙化期：中央干酪样坏死灶——纤维包裹、钙化
吸收好转期：周围渗出病变——吸收
②病变进展：
干酪样坏死灶——扩大（浸润进展期）
坏死物液化后经支气管排出局部形成急性空洞，洞壁坏死内含有大量结核杆菌，
经支气管播散——干酪样肺炎(溶解播散期）；
穿破肺膜——自发性气胸；
液化坏死物进入胸腔——结核性脓气胸；
经久不愈——慢性纤维空洞型肺结核
（3）慢性纤维空洞型肺结核：成人慢性肺结核的常见类型，亦是继发性肺结核病发展的晚期类型
1）来源：浸润型肺结核的急性空洞性发展而来
2）病变特点：
A厚壁空洞：（肺上叶）
壁分三层：
①内层：干酪样坏死物（含大量结核杆菌）
②中层：结核性肉芽组织
③外层：纤维组织
B同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶多见新旧病灶，
C后期肺组织严重破坏，广泛纤维化——肺硬化，肺膜增厚，胸壁粘连（硬化型肺结核），严重影响肺功能。
3）并发症及结局：
①适当治疗，由空洞机化闭合或较大空洞开放愈合（坏死物脱落，肉芽组织渐变为瘢痕组织，支气管黏膜上皮再生覆盖）或病灶肺段叶手术切除
②空洞并发症：
大咳血——失血性休克\窒息
气胸\脓气胸
支气管播散——喉结核、肠结核、干酪样肺炎
③肺广泛纤维化，肺循环阻力增加，肺动脉压力，增加右心室扩张肥大——肺源性心脏病
（4）干酪样肺炎：
1）来源：浸润型肺结核恶化\急、慢性空洞支气管播散
2）病变：大叶性\小叶性干酪样肺炎
肉眼观：病变肺叶肿大实变。切面黄白色干酪样坏死，伴多数虫蚀样无壁或薄壁急性小空洞。
镜下观：大量无结构红染坏死物，肺泡腔内浆液、纤维素渗出物、含巨噬细胞和淋巴细胞
X线：大片不均匀阴影。
3）结局：严重中毒症状，奔马痨（百日痨）
（5）结核球（结核瘤）：是指纤维包裹的孤立的境界分明的球形干酪样坏死灶。（肺上叶）
1）形成：浸润型肺结核干酪样坏死灶纤维包裹\空洞引流支气管阻塞\多个干酪样坏死灶融合纤维包裹
2）x线：占位性病变
3）结局：相对静止病变，抗结核药物不易发挥作用，多手术切除
（6）结核性胸膜炎：原发性或继发性肺结核病均可伴发。
1）湿性（渗出性）胸膜炎：常见，且多见于青年人
病变：浆液纤维素性炎
临床：血性胸水（病原菌检测-）
2）干性（增生性）胸膜炎：
部位：肺尖
病变：增生性结核结节或结核性肉芽组织
临床：胸膜增厚、粘连
（五）血源性结核病：原发\继发性肺结核病恶化进展，结核杆菌通过血道播散。
1.急性全身粟粒结核病：儿童多见
（1）机制：结核杆菌大量侵入肺静脉分支，经左心至体循环，播散至全身器官如肺、肝、脾、脑等
（2）结核菌入血部位：肺静脉分支（大量入血）
（3）病理变化：
肉眼观：器官内均匀密布，大小一致，灰白带黄，圆形，粟粒大小的结核病灶。
镜下观：以增生为主，渗出和坏死轻
（4）x线：双肺分布均匀，密度均匀，大小一致点状阴影。
2.慢性全身粟粒性结核病：成人多见
（1）由肺外某器官结核病灶内的细菌少量多次入血
（2）病变性质和大小不一致
3.急性粟粒性肺结核病：
（1）机制：由于肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破坏附近静脉，或因含菌淋巴液由胸导管回流至静脉再入右心，沿着肺动脉播散入两肺。
（2）X线：两肺散在分布，密度均匀，粟粒大小点状阴影。
4.慢性粟粒性肺结核病：
结核菌间歇入血，病灶大小不一致
五、肺外器官结核病：
来源：
多为原发性肺结核血道播散
继发性肺结核引起肺外器官结核病
淋巴结结核由淋巴道播散引起
消化道结核可由咽下含菌食物或痰液所致
皮肤结核可经伤口感染引起
（一）肠结核病
1.分类：
（1）原发性肠结核：小儿饮用含结核菌牛奶
肠原发综合症：肠原发结核性溃疡；结核性淋巴管炎；肠系膜淋巴结结核
（2）继发性肠结核：咽下含结核菌痰液
2.部位：回盲部
3.病变：
（1）溃疡型肠结核
1）病变特点：
①溃疡形成：结核菌——肠壁淋巴组织——结核结节——干酪样坏死——黏膜溃破、脱落——溃疡
②溃疡特点：
溃疡长径与肠腔长轴垂直——纤维组织增生和瘢痕收缩——肠腔狭窄，
溃疡底部血管因炎症闭塞——肠出血
边缘层次不齐多较浅——肠穿孔（少见，易发生粘连）
③临床：腹痛、腹泻、营养不良、中毒症状
（2）增生型肠结核：
1）病变特点：肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤维组织明显增生，肠壁增厚，肠腔狭窄。临床：肠梗阻
（二）结核性腹膜炎：
1.好发于青少年
2.来源：（直接蔓延）
溃疡性肠结核
肠系膜淋巴结结核
结核性输卵管炎
3.分类：
（1）干性（增生性）腹膜炎：结核结节+纤维素——腹膜、大网膜、肠系膜增厚、腹腔器官广泛粘连
（2）湿性（渗出性）腹膜炎：结核结节+腹水，无粘连
（三）结核性脑膜炎：
1.好发于小儿
2.来源：
小儿：肺原发综合症血道播散
成人：肺结核\泌尿生殖器及关节结核
脑实质结核球液化溃破
3.病变特点：
（1）部位：脑底
（2）蛛网膜下腔内大量渗出物：
1）肉眼观：灰黄色浑浊胶冻状
2）镜下观：浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞
4.合并症：
（1）累积脑皮质——脑膜脑炎
（2）闭塞性血管内膜炎——脑软化
（3）渗出物机化堵塞第四脑室正中孔和外侧孔——脑积水
（四）泌尿生殖系统结核
1.肾结核：多由肺结核血道播散引起，多单侧
2.男性生殖系统结核主要见于附睾
3.女性生殖系统结核：血道/淋巴管播散，结核性输卵管炎
（五）骨关节结核：
1.好发于儿童、青少年
2.来源：血道播散
3.骨结核：
（1）部位：脊椎骨、长骨骨垢、指骨
（2）基本病变：（病变始于松质骨）
1）干酪样坏死型：干酪样坏死——死骨——冷脓肿（脓肿局部无红肿热痛等表现）
2）增生型：结核结节（无明显干酪样坏死和死骨形成）
3）脊椎结核：最常见的骨结核
①部位：第10胸椎——第2腰椎
②病变特点:
椎体——干酪样坏死——椎间盘——临近椎体冷脓肿形成
脊椎后凸畸形——压迫脊髓——下肢截瘫
4.关节结核：
（1）继发于骨结核
（2）部位：髋、膝、踝、肘关节
（3）病变：
①滑膜有结核结节
②关节鼠——关节腔内浆液和纤维素渗出，由于长期互相撞击，形成白色圆形卵，或圆形小体
（六）淋巴结结核
1.来源：肺门淋巴结结核沿着淋巴道播散
2.部位：最常见于颈淋巴结，其次为支气管和肠系膜淋巴结
3.病变：成群受累、结核结节、干酪样坏死
4.结局：
（1）淋巴结粘连——包块
（2）干酪样坏死物穿破皮肤——窦道