CASE
一次午间病例讨论
年11月19日正午，手功能康复基地——医院康复医学科利用午间小憩时光，迎来一场别开生面的病例讨论学习。
赵月华医生作为教学秘书，主持本次病例学习会议，并进行简要介绍。每一个病例讨论均由医生、治疗师、护理人员、实习生团队共同完成，注重临床-康复-护理的无缝衔接。
邓盼墨医生、束贝贝治疗师、袁雪林护士及洪河实习治疗师就一例脑出血急性期，房颤合并消化道出血的复杂病例分享临床康复诊疗思路。
这名患者病情复杂，收治入科后合并尿路感染及腹泻伴血便，同时这名患者存在较高的血栓风险、出血风险，如何在抗凝治疗与控制出血两者间进行权衡，邓医生就现有指南，结合多学科会诊意见，给出答案。
功能障碍方面，患者伴有吞咽困难、运动性失语及认知障碍，束贝贝治疗师特别强调了“认知障碍是主动康复最大的阻碍”及“照护者的参与”，结合患者的爱好如“听评弹”充分调动患者积极性，改善认知功能。
护理衔接则侧重安全护理、预防坠积性肺炎及下肢深静脉血栓。
因患者伴有严重认知障碍及运动性失语，贾杰教授提出在进行认知评估时需选择合适的量表。
李琴英医生、程冰苑治疗师及汪醒婵实习治疗师就一例神经内科会诊分享脑卒中早期康复。
李琴英医生从疾病发展、查体、解剖、影像资料对这名88岁高龄患者的情况做出剖析。这名患者存在双眼凝视障碍，大脑皮层有两处凝视中枢：①额叶；②脑桥。如何快速判断累及哪一处凝视中枢？李琴英医生给出答案，患者双眼凝视方向朝向病灶处累及额叶，反之累及脑桥。根据影像学资料，患者的右侧大脑中动脉完全闭塞，累及右侧额顶颞叶、基底节区大范围梗死，其功能预后不容乐观。另外，患者在未来的3~7天将出现高峰水肿期，在进行早期康复训练时当十分注意，避免加重病情，导致昏迷出现。
程冰苑治疗师提出这名高龄老人的心肺适能十分低下，在早期康复介入以小剂量健侧体能训练结合PT进行个性化训练。
贾杰教授就这名患者情况建议治疗师在健侧体能训练的同时，患侧佩戴柔性手功能气动手套进行训练，以左右制衡。
李丽医生、陈旦治疗师、蔡亚运护士就一例乳腺癌肿瘤术后转移臂丛神经损伤进行特殊病例康复分享。
李丽医生简要概述患者情况，因患者在康复同时定期进行放化疗，故特别强调了“放射性臂丛神经损伤”与“乳腺癌术后转移臂丛神经损伤”的鉴别。有以下鉴别点，（1）放射性的臂丛损伤进展较慢，一般为期2~3年，引起的疼痛为中度，患者能耐受；（2）转移引起臂丛损伤的患者，进展迅速，一般1年内即可出现，疼痛为中重度，患者一般难以耐受。
陈旦治疗师对患者的运动、感觉、心理进行了全面评估，在规范化的乳腺癌康复+外周神经损伤康复基础上，加入了镜像疗法，重塑中枢对外周的记忆。另外乳腺癌患者易出现情绪问题，是康复治疗进行的难点，故需特别注重前期宣教。
护理衔接方面注重患者的个人防护（放疗导致免疫力低下），减少感染几率。叮嘱患者进食，保证充足营养。同时指导家属学习乳腺癌淋巴回流手法，开展家庭康复。
李倩医生、林嬴男医生、金豪治疗师汇报一则丘脑痛特殊病例。脑卒中后常遗留各种疼痛，如头痛、肩疼、丘脑痛等。丘脑痛是最具代表性和典型的中枢痛，临床特点为对侧上下肢出现剧烈的难以形容的激发性剧痛，剧痛为持续性、可突然加重，强光照射、风吹、特殊气味以及高尖端的声音刺激可加剧疼痛，自发痛常伴有感觉过敏和感觉过度，其疼痛的部位不清，常呈弥漫性，并难以说出准确的部位。疼痛的性质有各式各样，有烧灼感、冷感和难以描述的感觉，疼痛常受情绪的影响，情绪激动可使疼痛加重，目前尚无通用的、非常有效的治疗方法。
支云菁医生、陈祥贵治疗师及卞雨实习治疗师分享一例前臂切割伤术后的康复治疗。
支云菁医生是一名全科医师，从全科角度对患者情况作出分析。患者临床诊断为右前臂开放性损伤术后、右侧尺神经断裂修补术后、右前臂肌腱肌肉断裂修补术后。
陈祥贵治疗师依据尺神经的走行、支配肌、手内外在肌的功能障碍进行了详细的康复评估。采用蜡疗、冲击波、超声改善瘢痕；通过刷擦予以感觉输入，改善感知觉；借用局部振动加强患处骨密度及肌肉收缩能力；TMS进行中枢+外周刺激主要是激活大脑皮层对患者肢体神经断端的联结，究其原因是患者术后4周内常石膏固定，期间患手制动，大脑皮层与患手相关的运动区是处于未激活状态。此外，根据患手指伸肌肌腱与屈肌腱的平衡关系，改良动力性手功能支具（压力衣+低温热塑板材），加速手部精细功能恢复。
唐倩医生、刘承弘治疗师、袁雪林护士分享一例多疾病的脑梗死患者的康复治疗。
刘承弘治疗师指出患者的呼气肌、吸气肌仅为正常人的十分之一，这也影响了患者的康复主动性，故当前康复以心肺功能训练为主。另外患者认为导尿管是其阻碍其积极康复的主要原因之一。
护理衔接方面则对患者进行了“导尿管间歇性夹管”训练与“盆底肌训练”，改善膀胱功能，以助患者早日拔除尿管。
赵月华医生、金豪治疗师就一例脑梗伴有肝癌患者的特殊病例进行分享。该患者的肝癌病情稳定，故临床康复仍以卒中康复为主，同时注重避免活动量过大，对患者体力过度消耗。
孙增春医生分享了两例病例，1例是参与手功能-言语-认知一体化康复训练的脑卒中患者，孙医生主要分享了自己在静中心进修的科研感悟。
高聪治疗师对这例卒中患者的上肢及手功能康复分享自己独到的见解。这名患者入科前，前期上肢训练过于注重肩关节向上、向前的训练，以至沉肩、向内下发力的肩关节周围肌薄弱，故上肢训练以诱发正确的肩关节运动为主，另外患者上肢多处屈肌、伸肌存在扳机点，主动肌与拮抗肌严重不平衡，故先以针灸针破除扳机点，待肌肉功能恢复一定程度再进行相应肌群训练。
另一则病例为颈7术后的康复治疗，由孙增春医生、刘承弘治疗师、吴睿辰实习治疗师汇报。
吴睿辰实习治疗师分享了对颈7术后患者的康复感悟，他观察到不同的患者在颈7术后疗效各有差异，提出一些科研想法，期望有一系列的评估方法能够筛选出更适合进行颈7移位术的患者。
贾杰教授对此做出了当前颈7移位术的研究进展补充，未来会更加完善。
最后1例病例讨论由唐倩医生、束贝贝治疗师分享，为言语-手功能双功能训练的脑卒中患者。对这类患者，实习治疗师的感悟是：康复治疗过程中，调动患者的主动性非常重要。早期积极康复治疗对肢体功能恢复和减少继发障碍作用较大。这样可以有效的预防废用综合征等并发症的出现。在同等程度的功能损伤情况下，患者介入的康复时机越晚越不及时，该患者的预后越差。
病例讨论会尾声，贾杰教授进行最后总结，再次提出科研推动临床，科研源于临床观察。
小编感悟
作为一名治疗师，在这一次长达3小时的病例讨论中，深刻意识到治疗师在临床诊疗思维的欠缺，治疗师不仅仅是做治疗，更应该在临床-康复-护理无缝衔接的模式中，积极汲取临床与护理知识，建立更为完善的康复诊疗体系。
康复，任重道远~